龐紹春，梁大順，潘天生，林良學(xué)，吳國忠*

（1.廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院普通外科，廣東 湛江 524002；2.麻醉科）

直腸癌發(fā)病率位于消化道惡性腫瘤的首位，近年來其發(fā)病率和致死率呈逐年增長趨勢［1］。隨著腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的日益成熟，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南已把腹腔鏡直腸癌根治術(shù)定為推薦級別［2］。鑒于免疫功能與術(shù)后感染和腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)關(guān)系密切［3］；胃腸道功能能否盡快恢復(fù)關(guān)系到直腸癌患者的術(shù)后恢復(fù)［4］；盆腔植物神經(jīng)功能能否保留關(guān)系到直腸癌患者的生活質(zhì)量和心理健康［5］。本研究旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)對直腸癌患者的免疫功能、胃腸功能及盆腔植物神經(jīng)等的影響，以期為直腸癌的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年4月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院行直腸癌根治術(shù)的76例男性患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)和腸鏡檢查確診為進(jìn)展期直腸癌；（2）性功能及排尿功能正常，并已結(jié)婚或有固定性伴侶；（3）年齡＜60歲；（4）男性；（5）手術(shù)方式為 Dixton術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全患者；（2）凝血功能障礙或有潛在大出血患者；（3）腫瘤Ⅳ期，腹腔廣泛粘連，腫瘤已經(jīng)侵犯鄰近組織或器官患者。通過詳細(xì)介紹腹腔鏡直腸癌根治術(shù)和開腹直腸癌根治術(shù)的治療方法和相應(yīng)優(yōu)缺點(diǎn)后，根據(jù)患者的意愿、病情及經(jīng)濟(jì)情況將患者分為觀察組和對照組，各38例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。研究對象均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（批準(zhǔn)號(hào)：NKY2016036）。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均由同一組胃腸外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師完成，均行全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉。對照組在傳統(tǒng)開腹下行Dixton式直腸癌根治術(shù)全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）。觀察組在腹腔鏡下行Dixton式直腸癌根治術(shù)TME：人工氣腹壓力維持在12～15 mmHg，腹腔鏡操作孔的位置分別為左側(cè)腹、麥?zhǔn)宵c(diǎn)和平臍。在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)TME中，提緊已切斷的腸系膜下動(dòng)脈根部并拉向頭側(cè)，另一把鉗子將直腸擋向肛側(cè)形成對抗?fàn)恳瑥亩乐箵p傷腸系膜下神經(jīng)叢；在找到骶前間隙后，以中線為中心，沿直腸系膜表面向兩側(cè)進(jìn)行銳性分離，在接近兩側(cè)直腸旁溝皺褶時(shí)，主動(dòng)暴露左、右側(cè)腹下神經(jīng)，當(dāng)直腸旁溝皺褶形似“帳篷”樣薄膜結(jié)構(gòu)被分離出后，再逐步切開至腹膜返折部，從而防止損傷腹下神經(jīng)；采用骶前隧道式分離法顯露盆神經(jīng)，同時(shí)應(yīng)注意：（1）避免盲目從精囊腺尾部外側(cè)切開。（2）當(dāng)直腸前間隙分離達(dá)兩側(cè)精囊腺完全顯露后的下水平線時(shí)，要橫斷Denonvillier筋膜。（3）當(dāng)分離肛提肌裂孔邊緣時(shí)，要杜絕盲目燒灼［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測2組術(shù)前、后的免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+和NK細(xì)胞）。手術(shù)2個(gè)月后，以勃起功能和排尿功能作為指標(biāo)評估2組的盆腔植物神經(jīng)功能。勃起功能的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］：勃起功能與術(shù)前無差別為Ⅰ級；勃起硬度有不同程度的勃起功能下降為Ⅱ級；術(shù)后勃起功能喪失為Ⅲ級。Ⅱ級和Ⅲ級定義為勃起功能障礙。排尿功能的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］：無排尿障礙，功能正常為Ⅰ級；輕度排尿障礙，尿頻、B超顯示膀胱殘余尿≤50 ml為Ⅱ級；中度排尿障礙，極少情況下需導(dǎo)尿治療，B超顯示膀胱殘余尿＞50 ml為Ⅲ級；尿潴留或尿失禁需留置尿管治療為Ⅳ級。Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級均定義為排尿功能障礙。以腹脹持續(xù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、胃動(dòng)素和胃泌素為指標(biāo)評估2組的胃腸功能。胃動(dòng)素和胃泌素于手術(shù)前后抽取3 ml靜脈血采用放射免疫法進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料和等級資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者免疫功能指標(biāo)比較 2組患者術(shù)后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和 NK 細(xì)胞均明顯低于術(shù)前；觀察組患者術(shù)后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者盆腔植物神經(jīng)功能比較 觀察組患者的勃起功能障礙構(gòu)成比明顯低于對照組（P＜0.05），排尿功能障礙構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者盆腔植物神經(jīng)功能比較［n（%）］

2.3 2組患者胃腸功能比較 2組患者術(shù)后胃動(dòng)素、胃泌素濃度均低于術(shù)前（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后的胃動(dòng)素濃度和胃泌素濃度均明顯高于對照組，腹脹持續(xù)時(shí)間明顯短于對照組，肛門排氣時(shí)間和進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間均明顯早于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者胃腸功能比較

3 討論

血漿T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+和CD8+）和非特異性免疫細(xì)胞NK細(xì)胞可參與或介導(dǎo)一系列免疫反應(yīng)，其數(shù)量及功能狀態(tài)可有效反映機(jī)體的免疫能力［9］。2 組患者術(shù)后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞均明顯低于術(shù)前，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和氣腹均可降低患者的免疫功能有關(guān)［10］。觀察組患者術(shù)后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞均明顯高于對照組，分析原因可能如下：免疫抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷明顯輕于開腹直腸癌根治術(shù)，而且腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者恢復(fù)快［11］。

觀察組患者的勃起功能障礙構(gòu)成比明顯低于對照組，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可減輕盆腔植物神經(jīng)的損傷，有利于提高直腸癌患者的生活質(zhì)量，這與Hur等［12］報(bào)道類似，分析其機(jī)制可能與腹腔鏡具有放大作用和術(shù)野清楚的特點(diǎn)，可清晰辨認(rèn)各組織的解剖間隙層次，因此可更好地辨別手術(shù)區(qū)的細(xì)小神經(jīng)纖維條索和血管，同時(shí)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)以精準(zhǔn)和銳性分離為主，而開腹直腸癌根治術(shù)常需鈍物牽拉和推壓分離，對盆腔植物神經(jīng)造成牽拉性損傷的可能性高有關(guān)［1］。

胃泌素和胃動(dòng)素均是興奮型胃腸激素，兩者均可從多方面促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，例如胃動(dòng)素可通過調(diào)節(jié)消化間期肌電復(fù)合波周期性活動(dòng)來促進(jìn)胃排空，而胃泌素可刺激胃酸分泌，從而促使空腹樣胃腸運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)為餐后樣運(yùn)動(dòng)，因此胃泌素和胃動(dòng)素的濃度過低均可導(dǎo)致胃腸功能紊亂［13-14］。觀察組患者術(shù)后的胃動(dòng)素濃度和胃泌素濃度均明顯高于對照組，這與文獻(xiàn)［15-16］報(bào)道的類似。2組術(shù)后胃動(dòng)素、胃泌素濃度均低于術(shù)前，這可能是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷刺激體內(nèi)分泌兒茶酚胺增多從而抑制胃泌素和胃動(dòng)素的分泌［13］。觀察組患者腹脹持續(xù)時(shí)間明顯短于對照組，同時(shí)觀察組患者肛門排氣和進(jìn)食流質(zhì)食物均明顯早于對照組，提示觀察組患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)相對較快，這可能除了觀察組患者術(shù)后的胃泌素和胃動(dòng)素濃度明顯高于對照組外，還可能與觀察組患者的下床早、應(yīng)激反應(yīng)相對較輕等有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能減輕免疫抑制，加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)和降低盆腔植物神經(jīng)損傷，值得推薦。