阮順莉 張蕾 盧靜 蔣佼佼 楊茗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

吞咽障礙(Dysphagia)是指難以吞咽或吞咽過程異常的一種主觀感受〔1〕。根據(jù)吞咽障礙發(fā)生的部位，通常分為口咽性吞咽障礙和食管性吞咽障礙。老年人是吞咽障礙的高發(fā)人群〔1〕。日本一項社區(qū)調(diào)查顯示吞咽障礙在65～74歲人群患率為8.8%，75～84歲為19.0%，85歲以上為28.2%〔2〕。另有研究顯示吞咽障礙在老年急性病房的患率為33%，而在養(yǎng)老機構(gòu)中高達68%〔3〕。吞咽這一看似簡單的行為實際上是一個非常復(fù)雜的生理過程，有30塊以上的頭頸部肌肉和8對顱神經(jīng)參與其中〔4〕。這些肌肉、神經(jīng)、上消化道及其鄰近器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等任一結(jié)構(gòu)或功能受損均可導(dǎo)致吞咽障礙〔5〕。雖然衰老本身也是吞咽障礙的原因之一〔6〕，但臨床醫(yī)生不應(yīng)簡單地將老年人吞咽障礙歸因于衰老，應(yīng)積極搜索潛在病因〔7，8〕。其中，藥物所致吞咽障礙是最容易被忽視的問題〔9〕。因此，本文對國外相關(guān)研究進行了綜述。

1 老年人吞咽障礙的臨床特征

吞咽障礙的癥狀多種多樣。早期癥狀包括流涎、聲音嘶啞、進食時嗆咳或咳嗽、言語障礙、進食后上腹部區(qū)域飽脹或燒灼感或食物快感喪失及液體或固體食物反流〔4〕。進餐時或進餐后出現(xiàn)明顯咳嗽和哽噎是吞咽障礙的顯著特征，但更多時候老年患者的癥狀輕微甚至沒有癥狀，患者本身和看護人員可能都會忽視吞咽障礙〔3〕。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕吞咽障礙的其他非特異性特征，包括進餐時間延長、回避某些食物或液體、不明原因的反復(fù)發(fā)熱或咳嗽，或反復(fù)發(fā)生肺部感染〔4～10〕。

老年人吞咽障礙最顯著的臨床特征是癥狀輕微或不典型，甚至沒有癥狀〔3〕。因此，對高齡老人或住院老年患者應(yīng)常規(guī)進行吞咽功能篩查。然而，目前尚無一種得到廣泛認可的吞咽功能篩查工具〔11，12〕。一項近期的系統(tǒng)顯示大多數(shù)吞咽障礙篩查通過觀察患者飲用規(guī)定量的水并記錄誤吸體征來進行評分(如洼田飲水試驗)〔11〕。篩查通常由接受過訓(xùn)練的護士在床旁進行，有助于輔助判斷患者是否能安全飲食。但值得注意的是吞咽功能篩查并不能確定吞咽障礙的病因。

2 吞咽障礙的并發(fā)癥

吞咽障礙可引起食物或液體進入患者氣管，導(dǎo)致誤吸、哽噎或窒息。誤吸后可能誘發(fā)嚴(yán)重的肺部疾患，如吸入性肺炎、氣道梗阻、肺膿腫、呼吸衰竭等〔10〕。在老年人和終末期疾病，尤其是神經(jīng)退行性疾病患者中，誤吸和吸入性肺炎是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。慢性吞咽障礙還可影響經(jīng)口獲取營養(yǎng)的有效性。由于營養(yǎng)狀況受損，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身無力、食欲減退、體重減輕、脫水和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥〔3，6，13〕。此外，存在吞咽障礙的老年患者可能會經(jīng)受與進食有關(guān)的社交孤立，進而導(dǎo)致抑郁〔5〕。

3 吞咽障礙的常見原因

導(dǎo)致吞咽障礙最常見的原因是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也可能由神經(jīng)肌肉疾病或食道阻塞引起如硬皮病、食道腫瘤或狹窄〔10〕。藥物是老年人吞咽障礙的常見原因，也是吞咽障礙最容易糾正的原因之一〔13〕?？谘市酝萄收系K的常見原因如下：①神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中、癡呆、帕金森病、創(chuàng)傷性腦損傷、昏迷等；②肌病：自身免疫性疾病(如皮肌炎、硬皮病、多發(fā)性肌炎、干燥綜合征)、重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良等；③腫瘤：任何呼吸道和消化道腫瘤(尤其是頭頸部腫瘤)、副腫瘤綜合征；④老年：衰老相關(guān)的功能改變；⑤醫(yī)源性：藥物、放射治療；⑥感染：白喉、梅毒、黏膜炎(皰疹、巨細胞病毒、念珠菌等)；⑦代謝性疾病：淀粉樣變性、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進等；⑧功能性：胃食管反流；⑨慢性疾病終末期：終末期慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、慢性腎病。食管性吞咽障礙的常見原因如下：①機械性梗阻：幽門狹窄、食管或鄰近器官腫瘤、胸主動脈瘤等；②神經(jīng)肌肉疾?。嘿S門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、硬皮病、膠原病等。

4 藥物引起吞咽障礙的主要機制

在有吞咽障礙的老年人中，藥物因素占相當(dāng)比例。國外一項研究顯示在有吞咽障礙的社區(qū)老人中，60%存在藥物相關(guān)因素〔14〕。藥物導(dǎo)致吞咽障礙主要通過兩類機制：①藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的吞咽障礙；②藥物治療作用的并發(fā)癥導(dǎo)致的吞咽障礙〔2，15〕。實際上，藥物可能通過影響吞咽的各個階段促進或?qū)е峦萄收系K，包括：減少口咽部的潤滑度、降低肌肉協(xié)調(diào)性或運動功能、損害患者意識或認知功能、導(dǎo)致胃腸道功能障礙及對消化道黏膜的局部損傷〔16，17〕。

在老年人中，抗組胺藥和抗抑郁藥也可能通過降低口腔的濕潤度導(dǎo)致吞咽障礙。另有報道，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、抗心律失常藥、止吐藥、利尿劑和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑均可導(dǎo)致口腔干燥，從而影響吞咽〔3〕?？咕癫∷帯⒖挂钟羲幒涂菇M胺藥還可通過改變消化道動力或增加胃食管反流而導(dǎo)致吞咽障礙〔19〕。

抗生素類藥物(如青霉素)還可能由于系統(tǒng)性過敏反應(yīng)(如Stevens-Johnson綜合征)引起上消化道黏膜水腫，進而誘發(fā)吞咽障礙〔9〕。

某些口服藥物(如米諾霉素、多西環(huán)素)含有酸性物質(zhì)或藥物溶解后pH小于3，可能導(dǎo)致食管黏膜損傷。藥物所致的食管損傷平面通常在主動脈弓及左心房的水平，因而服藥后可能會出現(xiàn)胸骨后疼痛。部分服用含酸藥物后會出現(xiàn)吞咽痛，也是由于藥物中的酸性物質(zhì)腐蝕了食道黏膜所致。藥物所致食管損傷的典型表現(xiàn)是服藥4～12 h突然出現(xiàn)的吞咽障礙(20%)，伴隨有胸骨后疼痛(72%)或吞咽痛(74%)〔13〕。

另有些藥物(如氯化鉀、奎尼丁)并不產(chǎn)生酸性物質(zhì)，但也能造成食管損傷?？赡苁怯捎谒幬锱c食管黏膜長時間接觸，在局部造成高濃度的藥物聚集，導(dǎo)致黏膜局部滲透壓升高，從而引起黏膜干燥和損傷〔13〕。還有些藥物(如硝酸鹽、多巴胺、氨茶堿)導(dǎo)致食管下段括約肌張力降低，引起胃食管反流，進而導(dǎo)致吞咽障礙〔16〕。此外，阿司匹林和非甾體類是老年人常用的抗感染藥物，這兩種藥物也和食管炎及食管狹窄有關(guān)，但機制尚不明確 。

藥物引起食道損傷在老年患者中的發(fā)生率是最高的。首先，老年患者用藥比例高；其次，老年患者食管的運動能力及唾液的產(chǎn)生能力降低，這不僅會使藥物的運輸過程阻力增大，還會增加藥物與食道的接觸時間導(dǎo)致黏膜損傷的概率增加；此外，部分老年患者心臟長大，會壓迫食管從而降低藥物運輸?shù)乃俣取?6〕。

值得注意的是，某些藥物可能通過多種途徑導(dǎo)致吞咽障礙，如阿片類藥物可能同時導(dǎo)致口腔干燥和食管黏膜損傷；ACEI可能導(dǎo)致口腔干燥和胃食管反流〔17〕。此外，老年人使用口咽部局麻藥物也可能直接導(dǎo)致吞咽障礙出現(xiàn)和增加誤吸風(fēng)險〔17〕。

4.2藥物治療作用的并發(fā)癥導(dǎo)致的吞咽障礙 老年患者及因腫瘤接受抗腫瘤藥物或免疫抑制劑治療的患者，出現(xiàn)吞咽障礙的可能性較大。大多數(shù)化療藥物會導(dǎo)致食道黏膜損傷，其細胞毒素的作用會迅速裂解胃腸道細胞，且長期服用免疫抑制劑亦會使口腔或食道感染病毒和真菌的概率增加，導(dǎo)致吞咽障礙。常用的細胞毒性化療藥物(如卡培他濱、多烯紫杉醇等)可能導(dǎo)致黏膜炎，某些口服有活性的分子靶向藥物治療也可導(dǎo)致黏膜炎，尤其是舒尼替尼和依維莫司進而導(dǎo)致吞咽障礙〔13〕。

5 可能導(dǎo)致吞咽障礙的常見藥物

目前約有160種已知的藥物將吞咽障礙列為一種潛在的不良反應(yīng)〔4〕，見表1。

6 應(yīng)對藥物所致吞咽障礙的策略

藥物導(dǎo)致的吞咽障礙通常是可逆的，可以通過改變藥物治療方案來解決〔6〕。常見的干預(yù)策略包括：①換用沒有相關(guān)副作用的其他藥物；②換用液體劑型或口腔崩解劑型；③改變用藥途徑，如：透皮貼劑、注射劑、栓劑、鼻噴劑等；④在確定患者具有一定的胃腸道功能并充分尊重患者價值觀的前提下可以考慮管飼，開始管飼前應(yīng)充分評估管飼風(fēng)險，并咨詢營養(yǎng)師共同制定管飼方案。管飼藥物前后應(yīng)使用溫水(>30 ml)沖洗管道。如果管飼多種藥物需分次進行；⑤當(dāng)服用有食管損傷風(fēng)險的藥物時可通過采用特殊服藥方式降低風(fēng)險?；颊呷?5°～90°的坐位，服藥前后喝適量清水(100 ml左右)，服藥后保持直立位10°～30°〔9，13〕。

表1 可能導(dǎo)致吞咽障礙的常見藥物

綜上，老年人常用的多種藥物均可能導(dǎo)致吞咽障礙。鑒別藥物所致吞咽障礙最有效的方法是從每個患者那里收集全面和準(zhǔn)確的用藥史。因此，老年科醫(yī)生在進行老年綜合評估時，除評估患者的吞咽功能外，還應(yīng)常規(guī)對患者所用藥物進行系統(tǒng)回顧，以確定正在使用的藥物是否存在誘發(fā)或加重吞咽障礙的風(fēng)險。臨床藥師、營養(yǎng)師和康復(fù)治療師參與的老年多學(xué)科團隊將有助于藥物所致吞咽障礙的識別與干預(yù)。