韓洪超 王愛(ài)坤 許潔 王立勝 顧立洪 宋振順

(1東南大學(xué)附屬鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000；2南京醫(yī)科大學(xué)上海十院臨床醫(yī)學(xué)院肝膽外科)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高〔1～3〕。目前，膽腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔下膽總管切開(kāi)取石術(shù)(LC+LCBDE)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)+LC是外科治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最主要的兩種微創(chuàng)術(shù)式；雖已有諸多Meta分析顯示兩種手術(shù)方案在結(jié)石清除率及近期并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異〔4～6〕，但由于手術(shù)方案的多步驟、T管放置與否、年齡界限模糊、遠(yuǎn)期療效缺乏等因素，哪一種方案更具有首選優(yōu)勢(shì)的討論仍存有爭(zhēng)議。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及適應(yīng)證的放寬，LC+LCBDE術(shù)后一期縫合膽總管不置T管的微創(chuàng)手術(shù)方案已逐步開(kāi)展并應(yīng)用于老年患者。本文比較LC+LCBDE一期縫合與EST+LC治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析鹽城市第三人民醫(yī)院肝膽外科自2012年1月至2017年5月收治的92例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。按手術(shù)方式的不同分為兩組：35例行LCBDE+LC并同時(shí)行膽總管一期縫合(LCBDE+LC組)，57例行EST+LC(EST+LC組)。LCBDE+LC組男20例，女15例；平均年齡(67.2±4.8)歲。EST+LC組男32例，女25例；平均年齡(68.5±5.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等影像學(xué)檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；③膽總管直徑≥8 mm，膽總管結(jié)石直徑<1.5 cm；④一次性成功完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)其他手術(shù)；⑤隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；②既往有膽囊、膽道或其他上腹部手術(shù)者；③術(shù)前合并急性重癥膽管炎；④術(shù)前合并嚴(yán)重的心、肺、腎等功能障礙。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2治療方法 LCBDE+LC組采用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡四孔法，氣壓維持在12 mmHg。先解剖膽囊三角，分離尋找膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈并予切斷，膽囊管予可吸收夾雙重結(jié)扎后暫予保留以作牽引。清除膽總管前方脂肪組織，腔鏡下穿刺并確認(rèn)膽總管，于十二指腸上緣膽總管前壁正中切開(kāi)約1.0 cm。術(shù)中結(jié)合膽道鏡、取石網(wǎng)籃取石，最后膽道鏡探查確認(rèn)肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石殘留后，用5-0可吸收線連續(xù)鎖邊一期縫合膽總管。切斷膽囊管并取出膽囊，于肝臟下緣常規(guī)放置負(fù)壓引流管一根，術(shù)后2～3 d無(wú)明顯引流液后予以拔除。EST+LC組常規(guī)先行ERCP確認(rèn)膽總管解剖、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石位置及大??；在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行EST后，結(jié)合取石網(wǎng)籃及球囊導(dǎo)管取石；取盡結(jié)石后再次行膽胰管造影，確認(rèn)膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后予放置鼻膽管引流1～2 d。術(shù)后常規(guī)予以靜脈應(yīng)用抗生素、生長(zhǎng)抑素及抑酸藥物。若術(shù)后2～5 d病人病情平穩(wěn)，無(wú)胰腺炎表現(xiàn)再行LC。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者跟蹤隨訪1年以上，均有完善的影像學(xué)復(fù)查記錄；觀察兩組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率、反流性膽管炎、膽道狹窄、乳頭狹窄、胰腺炎及膽管惡變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)石復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者手術(shù)1年后經(jīng)B超、CT或MRCP檢查顯示膽總管結(jié)石。反流性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有上腹痛癥狀，經(jīng)消化道造影后顯示造影劑逆流至膽總管內(nèi)。膽道狹窄及乳頭狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)ERCP聯(lián)合MRCP檢查顯示膽道或乳頭狹窄。胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者血淀粉酶超過(guò)正常值上限3倍以上，合并有典型胰腺炎腹痛癥狀或CT檢查顯示胰腺炎表現(xiàn)。膽管惡變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有黃疸或(和)上腹痛癥狀，增強(qiáng)CT、MRI、PTC/ERCP等影像學(xué)檢查顯示膽管占位性病變，或經(jīng)活檢及手術(shù)后病理證實(shí)為膽管惡性腫瘤。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 LCBDE+LC組 35例患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，且均順利在腹腔鏡下行膽總管一期縫合。術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥9例(25.7%)，其中出血1例，為術(shù)后第2天劇烈咳嗽后引流管引出暗紅色血性液，予臥床、止血、化痰及抗感染等保守治療后治愈；另外發(fā)生輕微膽漏2例，腹腔感染2例，胰腺炎1例，肺部感染3例，均予對(duì)癥保守治療后栓愈。EST+LC組 57例患者均嚴(yán)格按照“兩步法”由固定手術(shù)團(tuán)隊(duì)順利完成手術(shù)。術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥19例(33.3%)，其中膽總管結(jié)石殘留5例，均為術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)再次EST清除結(jié)石。另有3例消化道出血和5例胰腺炎，予以禁食、抗感染、抑酸、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等保守對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。6例肺部感染經(jīng)抗感染、止咳化痰后好轉(zhuǎn)。兩組均未發(fā)生十二指腸損傷的并發(fā)癥，且無(wú)手術(shù)相關(guān)性死亡病例。兩組術(shù)后膽漏(P=0.142)、出血(χ2=0.000，P=0.582)、胰腺炎(χ2=0.463，P=0.264)、結(jié)石殘留(P=0.152)、腹腔感染(P=0.142)、肺部感染(χ2=0.003，P=0.759)等并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 92例患者均獲隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間為12～38個(gè)月，平均為(18±0.9)個(gè)月，兩組均未發(fā)現(xiàn)死亡病例。LCBDE+LC一期縫合組共出現(xiàn)并發(fā)癥2例(5.7%)，其中結(jié)石復(fù)發(fā)1例(2.8%)；膽道狹窄1例(2.8%)。EST+LC組共出現(xiàn)并發(fā)癥21例(36.8%)，其中結(jié)石復(fù)發(fā)6例(10.5%)；反流性膽管炎8例(14.0%)；乳頭狹窄3例(5.2%)；胰腺炎4例(7.0%)。兩組患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)膽管惡性病變。兩組患者在結(jié)石復(fù)發(fā)(χ2=0.887,P=0.178)、膽道狹窄(P=0.380)、乳頭狹窄(P=0.285)及胰腺炎(P=0.293)等并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組患者的反流性膽管炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。

3 討 論

目前，針對(duì)肝外膽管結(jié)石的治療，臨床應(yīng)用的取石技術(shù)有LCBDE、EST及內(nèi)鏡下乳頭肌球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)和腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)(LTSE)〔7，8〕。但由于后兩者適應(yīng)證的局限性，LCBDE與EST仍是當(dāng)前臨床治療膽總管結(jié)石的兩大主流方案。近年來(lái)，隨著腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，有文獻(xiàn)研究顯示〔9，10〕，治療肝外膽管結(jié)石，無(wú)論是從住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用還是保留乳頭肌的生理功能方面，LCBDE均優(yōu)于EST，甚至有學(xué)者主張LCBDE一期縫合可作為首選術(shù)式〔11〕。但作為老年群體，由于心肺等重要器官功能減退、機(jī)體應(yīng)激能力下降、合并多系統(tǒng)疾病等體質(zhì)性差異，病情常復(fù)雜多變，致使老年患者腹腔鏡手術(shù)及EST近遠(yuǎn)期并發(fā)癥不夠明確；目前，國(guó)內(nèi)外也缺乏針對(duì)LC+LCBDE一期縫合治療老年膽道結(jié)石遠(yuǎn)期療效的文獻(xiàn)報(bào)道。

LCBDE根據(jù)術(shù)式的不同可分為L(zhǎng)CBDE+一期縫合和LCBDE+T管引流術(shù)。對(duì)于兩種手術(shù)方案的選擇目前已成為膽道外科的研究熱點(diǎn)。最近一篇臨床對(duì)照研究顯示〔12〕，膽總管一期縫合的安全性及有效性優(yōu)于T管引流，一期縫合不僅體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)避免長(zhǎng)期留置T管的不適感從而達(dá)到快速康復(fù)的目的，也降低了放置T管帶來(lái)的膽漏及感染風(fēng)險(xiǎn)。而與EST治療膽總管結(jié)石療效相比，LCBDE一期縫合具有類似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔11〕。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)〔11〕報(bào)道相符。

本研究結(jié)果提示病史較長(zhǎng)的膽道結(jié)石可致膽管壁損傷、水腫、纖維化及術(shù)后膽道瘢痕性狹窄風(fēng)險(xiǎn)。從遠(yuǎn)期療效考慮，老年肝外膽道結(jié)石患者行LCBDE+LC一期縫合優(yōu)于EST+LC。

綜上，LCBDE+LC一期縫合可避免老年患者因放置T管所導(dǎo)致的術(shù)后電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及T管滑落和拔除后所致的膽漏等風(fēng)險(xiǎn)，也可達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)及提高術(shù)后生活質(zhì)量的微創(chuàng)治療目的。但該技術(shù)不僅要求外科醫(yī)師具有熟練的腹腔鏡及膽道鏡操作技術(shù)，還要具備過(guò)硬的腹腔鏡下縫合及打結(jié)技術(shù)，同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)于病史較長(zhǎng)的膽道結(jié)石合并慢性膽管炎或并發(fā)急性重癥膽道感染、膽總管直徑<0.8 cm、多發(fā)性膽道結(jié)石或合并泥沙樣結(jié)石及合并心肺功能障礙的老年患者應(yīng)禁用LCBDE+LC一期縫合。相對(duì)于前者，EST+LC“兩步法”的缺點(diǎn)是永久性破壞了Oddi括約肌，致使小腸內(nèi)容物及胰液的反流，最終導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽道感染、胰腺炎及遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率增加等并發(fā)癥；但其獨(dú)特之處可應(yīng)用于特定的患者，尤其是合并急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、LCBDE一期縫合術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)及心肺功能較差不能耐受全身麻醉的老年患者。但本術(shù)式需警惕EST取石之后行LC可能出現(xiàn)膽石脫落至膽總管致EST“結(jié)石殘留率”假陽(yáng)性增高風(fēng)險(xiǎn)。