付睿 陸長(zhǎng)春 劉慧

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1藥學(xué)部，陜西 漢中 723000；2感染科；3血液科)

慢性丙肝(CHC)發(fā)生率逐年上升〔1〕。老年CHC患者因身體免疫力低，合并并發(fā)癥多，一旦未受到及時(shí)治療時(shí)，將會(huì)造成肝臟組織出現(xiàn)壞死、纖維化等特征，進(jìn)而可能會(huì)發(fā)展成肝硬化或者肝癌病變，對(duì)患者的生活造成了巨大的影響。聚乙二醇α-2a干擾素(PEG-IFNα-2a)聯(lián)合利巴韋林(RBV)可增加老年CHC患者的抗病毒免疫能力，抑制病毒的復(fù)制，具有良好的治療效果〔2〕。有研究表明，CHC主要是由于病毒迅速變異，進(jìn)而造成機(jī)體出現(xiàn)免疫逃避，淋巴細(xì)胞功能缺失，最終難以清除病毒〔3〕，而淋巴細(xì)胞的功能的缺失與T細(xì)胞凋亡、外周組織耐受能力等因素相關(guān)。Fas及Fas配體(FasL)介導(dǎo)細(xì)胞的凋亡過程，二者互相結(jié)合，可誘導(dǎo)Fas細(xì)胞凋亡，當(dāng)其功能出現(xiàn)異常后，會(huì)引發(fā)肝臟疾病。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清可溶性Fas、FasL與慢性丙型肝炎療效具有一定的相關(guān)性〔4〕。本研究探討利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a對(duì)CHC的療效，同時(shí)研究利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a對(duì)老年CHC患者的血清可溶性Fas、FasL及T細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年1月至2017年6月收治的80例老年CHC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《丙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②患者均為初次診治；③患者知情且同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染性疾病患者及合并甲、乙、丁、戊型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及非酒精性脂肪肝、酒精性肝病等其他病因所致的急慢性肝臟損害；②近期接受免疫治療患者；③對(duì)本研究方案藥物過敏患者；④不配合本研究治療方案患者。隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組各40例。觀察組男22例，女18例，年齡61～81歲，平均(67.1±3.6)歲，病程2～9年，平均(4.6±2.2)年，輕度CHC 16例，中度14例，重度10例。對(duì)照組男23例，女17例，年齡62～82歲，平均(66.4±4.2)歲，病程2～10年，平均(4.2±2.1)年，輕度CHC 15例，中度13例，重度12例。兩組性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 兩組患者均接受飲食調(diào)節(jié)、肝臟、免疫功能調(diào)節(jié)等常規(guī)治療。對(duì)照組中給予普通IFN聯(lián)合利巴韋林進(jìn)行治療，首先在皮下注射普通IFNα-2b(哈藥集團(tuán)，20140507)劑量為500萬(wàn)IU，3次/w，連續(xù)1年，服用利巴韋林(浙江誠(chéng)意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940157)，劑量為500 mg，3次/d，連續(xù)1年。觀察組患者以PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林進(jìn)行治療，皮下注射180 μg的PEG-IFNα-2a(上海羅氏制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字SH0215)，1次/w，連續(xù)1年，口服利巴韋林，劑量為400 mg/次，3次/d，連續(xù)1年。對(duì)兩組患者的心率、血壓變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)還需觀察患者的用藥反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即采取對(duì)癥治療。

1.3臨床療效的評(píng)估 臨床療效：①持續(xù)應(yīng)答：患者治療后，丙型肝炎病毒(HCV)RNA為陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平保持正常；②復(fù)發(fā)：治療結(jié)束后，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)，隨訪12 w后，HCV RNA為陽(yáng)性，ALT水平異常；③無(wú)應(yīng)答：治療結(jié)束和隨訪中HCV RNA和ALT水平處于異常。HCV RNA以上?？迫A實(shí)業(yè)生物技術(shù)有限公司的熒光定量PCR試劑進(jìn)行檢測(cè)，ALT以美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特FC500全自動(dòng)生化分析儀完成?？倯?yīng)答率=(持續(xù)應(yīng)答例數(shù)+復(fù)發(fā)例數(shù))/患者例數(shù)×100%。

1.4外周血T細(xì)胞亞群檢測(cè) 收集患者治療前后的5 ml全血及抗凝血，將血清、外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)分析后，在-80℃下保存，以流式細(xì)胞儀對(duì)患者的外周血CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、表面的PD-1、CD19+B細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。流式抗體購(gòu)自美國(guó)BD公司，操作按照說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)。

1.5血清可溶性Fas、FasL水平 患者均在治療前后抽取5 ml的靜脈血，在轉(zhuǎn)速為3 000 r/min下進(jìn)行離心，時(shí)間為10 min。離心后在-80℃下保存。以放射免疫法對(duì)血清可溶性Fas、FasL水平進(jìn)行檢測(cè)。試劑盒購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司，操作按照說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)。

1.6不良反應(yīng) 治療時(shí)觀察患者的反應(yīng)，對(duì)白細(xì)胞減少、瘙癢、失眠等不良反應(yīng)進(jìn)行觀察并記錄。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 兩組總應(yīng)答率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=40〕

2.2兩組治療前后的血清可溶性Fas、FasL水平對(duì)比 治療前，兩組血清可溶性Fas、FasL水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血清可溶性Fas、FasL水平均明顯降低(均P<0.001)，且觀察組血清可溶性Fas、FasL水平明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后血清可溶性Fas、FasL水平比較

2.3兩組治療前后CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T比較 治療前，兩組外周血CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組治療后的外周血CD4+T、CD4+T/CD8+T水平均顯著降低，而CD8+T細(xì)胞顯著增加(均P<0.05)。觀察組治療后CD4+T、CD4+T/CD8+T明顯低于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞明顯高于對(duì)照組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T比較

與治療前比較：1)P<0.05

2.4兩組不良反應(yīng)比較 兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組經(jīng)過減少劑量后，不良反應(yīng)均消失。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比〔n(%),n=40〕

3 討 論

利巴韋林是一種廣泛的抗病毒藥物，主要通過抑制病毒的生長(zhǎng)及擴(kuò)散，具有效果強(qiáng)，安全性高的特點(diǎn)〔6〕。PEG-IFNα-2a是一種可與利巴韋林配合作用的長(zhǎng)效抗病毒類藥物〔7〕。PEG-IFNα-2a相對(duì)于一般IFN有包裹作用，難以被體內(nèi)酶降解。有研究表明，利巴韋林聯(lián)合PEG-IFNα-2a治療CHC時(shí)，可以顯著改善患者的肝硬化情況，具有較高的免疫應(yīng)答率〔8〕。

本研究結(jié)果表明，利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a可提高療效，緩解癥狀，促進(jìn)病情的康復(fù)。PEG-IFNα-2a中的PEG基團(tuán)可以良好改善IFN的藥代動(dòng)力學(xué)，延長(zhǎng)藥物的半衰期，可以保持穩(wěn)定的血清PEG-IFNα-2a水平〔9〕，因此可提高觀察組患者的病毒學(xué)應(yīng)答率。利巴韋林可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，促進(jìn)病毒免疫應(yīng)答從T細(xì)胞輔助細(xì)胞(Th)2型轉(zhuǎn)向Th1型，抑制HCV RNA多聚酶的活性，抑制病毒的復(fù)制，影響病毒RNA的形成。本研究結(jié)果表明利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a的安全性較高。

CHC的病因主要是病毒快速變異而造成機(jī)體的免疫逃避，缺失淋巴細(xì)胞功能，最終難以清除病毒〔10，11〕。老年患者免疫抵抗能力較低，更易發(fā)生機(jī)體免疫逃避功能，清除難度更大。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的主要成分，其中CD4+T細(xì)胞活化后產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，促進(jìn)CD8+T細(xì)胞活化、增殖，導(dǎo)致B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，調(diào)節(jié)著免疫應(yīng)答作用，CD8+T細(xì)胞通過細(xì)胞溶解或者非溶解機(jī)制消除機(jī)體的病毒感染〔12，13〕。CD4+T/CD8+T比值升高則表明機(jī)體自身免疫功能相對(duì)強(qiáng)，低則相反。本研究中，CHC患者的T細(xì)胞亞群數(shù)目明顯失去平衡，經(jīng)過治療后，兩組患者的T細(xì)胞亞群均明顯恢復(fù)，表明CHC患者經(jīng)過治療后具有良好的療效，且利巴韋林聯(lián)合PEG-IFNα-2a的效果更好。

FasL是一種死亡因子，F(xiàn)as是FasL的受體，兩者均會(huì)成為可溶性功能活性分子〔14〕。當(dāng)T淋巴細(xì)胞的FasL與其他細(xì)胞的Fas互相結(jié)合之后，會(huì)導(dǎo)致表達(dá)Fas的細(xì)胞出現(xiàn)死亡。病毒性肝炎發(fā)病的主要機(jī)制為由Fas-FasL系統(tǒng)介導(dǎo)下的肝細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，肝細(xì)胞表面Fas抗原由于肝炎病毒出現(xiàn)刺激而逐漸增多，同時(shí)肝炎病毒還會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)表達(dá)FasL。由此可知，F(xiàn)as與FasL共同參與了肝細(xì)胞的凋亡過程，此時(shí)病毒性感染的肝細(xì)胞的DNA將會(huì)被降解。有學(xué)者通過免疫組化法對(duì)慢性丙肝患者以IFN治療前后的肝穿刺標(biāo)本進(jìn)行研究，結(jié)果表明對(duì)于HCV RNA陰性組，與治療前相比，干擾組治療Fas抗原水平明顯降低，但HCV RNA 陽(yáng)性組，干擾素治療后Fas表達(dá)水平并無(wú)顯著差異，表明Fas持續(xù)表達(dá)與HCV的持續(xù)感染相關(guān)〔15〕。因此，血清可溶性FasL、FasL水平可以評(píng)價(jià)CHC抗病毒預(yù)后的指標(biāo)。本研究表明利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a可明顯降低血清可溶性Fas、FasL水平，促進(jìn)其逐漸恢復(fù)正常。