喬亞光 馬驪珠

(1河南護理職業(yè)學院，河南 安陽 455000；2安陽市人民醫(yī)院神經內科)

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤中，所占比例達到了 2/3 以上〔1〕。近年來宮頸癌發(fā)病率逐年升高〔2〕，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢發(fā)展，而且晚期預后不佳〔3〕。目前已經有確切的證據(jù)顯示宮頸癌主要由高危型人乳頭瘤病毒(HPV) 的持續(xù)感染引起，然而目前包括我國在內的世界范圍內HPV疫苗接種率仍然很低〔4〕，宮頸癌對于女性生命健康仍有極大的危害。程序性死亡因子(PD)-1和其配體(PD-L)1是一對抑制性共刺激因子，PD-1/PD-L1 通路在腫瘤免疫逃逸的過程中起著重要的作用，阻斷 PD-1/PD-L1通路能夠逆轉腫瘤免疫微環(huán)境，增強內源性抗腫瘤免疫效應〔5〕。前期文獻提示，宮頸癌患者外周血 PD-L1 的水平較一般人群高，PD-L1與宮頸癌淋巴結轉移密切相關，在宮頸癌發(fā)生轉移過程中起著重要的作用〔6〕。BMS-936559是一種高親和力抗人PD-L1單克隆抗體能夠針對PD-L1/PD-1通路進行阻斷，近期研究結果顯示抗PD-1和PD-L1單克隆抗體用于治療多種進展期惡性腫瘤〔7〕。應用單克隆抗體對宮頸癌進行干預是目前宮頸癌治療研究的主要方向之一。目前，放射治療是宮頸癌治療的主要手段之一，放射治療的療效可以通過臨床指征以及影像學檢查進行評價。在彌散加權成像(DWI)監(jiān)測中，表觀彌散系數(shù)(ADC)與腫瘤的臨床變化密切相關，可以作為宮頸癌放射療效評估的重要依據(jù)〔8〕，并且DWI可提供宮頸癌早于形態(tài)學變化的功能代謝信息。本研究通過BMS-936559對PD-L1/PD-1通路進行阻斷，根據(jù)PD-1陽性患者短期和長期療效及影像學指標探討PD-1在宮頸癌轉移治療中的作用，探索通過單克隆抗體對宮頸癌進行治療。

1 材料與方法

1.1一般資料 共收集146例從2011年12月至2013年12月在安陽市人民醫(yī)院經病理確診為宮頸癌的患者。年齡61～79(平均71.2)歲。本研究經過安陽市人民醫(yī)院臨床實驗倫理委員會批準。所有研究對象簽署知情同意書。

1.2臨床實驗分組 將宮頸癌病例中的PD-1陽性患者均衡的分為研究組和對照組，基本資料見表1。對照組采用普通放療進行治療，研究組在對照組基礎上每周靜脈注射抗PL-1單克隆抗體(BMS-936559，1 mg/kg)。

1.3免疫組化染色 宮頸癌組織標本切片后脫蠟脫水并高壓修復抗原，采用免疫組化SP法檢測，加一抗PD-1，4℃孵育過夜，羊抗兔二抗室溫孵育30 min，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色，蘇木精復染。通過計數(shù)有陽性染色的細胞個數(shù)進行組織學分析PD-1在組織中的表達。選取癌細胞數(shù)多的切片，每張切片選取5個高倍視野，每個視野計數(shù)100個細胞〔9〕。當染色強度為淡黃色及更深顏色或PD-1陽性細胞百分比>30%時視為宮頸癌組織染色陽性。

1.4放療治療方案 患者采取仰臥位，外照射采用飛利浦直線加速器(6～15 MV)治療機進行，外照射每次2.0 Gy，每周5次，DT 46～50 Gy。腔內照射以放射源192Ir(WD-HDR18)近距離后裝機，每周6.0 Gy，每周1次，DT 36 Gy。

表1 宮頸癌患者的一般資料

1.5影像學檢測 分別于治療前、治療后1 w和6 w后測量MRI 彌散加權成像(DWI)圖像上腫瘤的信號(ADC值)。采用單次激發(fā)EPI序列。具體參數(shù)：TE/TR≥5 600 ms，F(xiàn)OV=32 cm，矩陣128×128，層厚/層間距5/1 mm，NEX=4，擴散敏感梯度取b=1 000 s/mm2，彌散方向=3，軸位成像，以橫斷面T2WI圖像作為定位線〔10〕。

1.6療效指標觀察

1.6.1近期療效 治療結束6 w后參照WHO標準制定的宮頸癌療效標準〔11〕對治療的療效進行評估。依據(jù)病灶治療緩解程度將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NC)和進展(PD)。以CR+PR統(tǒng)計治療有效率。CR：腫塊完全消失宮頸變軟、形態(tài)恢復正常、陰道穹隆柔軟；PR：宮頸腫塊大部分消失且腫塊小于治療前的一半、穹隆柔軟、無新發(fā)病灶；NC：治療前后宮頸以及宮旁組織無明顯變化、腫塊縮小在25%～50%之間；PD：治療過程中有新病灶出現(xiàn)或者腫瘤繼續(xù)增大。

1.6.2遠期療效 對研究組和對照組進行5年隨訪，隨訪終點為5年隨訪結束、患者死亡。統(tǒng)計隨訪期間研究組和對照組的患者的具體情況，繪制生存曲線圖，統(tǒng)計兩組的局部復發(fā)率和遠處轉移率。

1.7統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包進行t及χ2檢驗。生存曲線差異應用Log Rank生存分析檢驗。

2 結 果

2.1PD-1在宮頸癌組織中的表達 如圖1所示，免疫組化結果中PD-1蛋白在宮頸癌組織中呈現(xiàn)深染，所有患者中宮頸癌組織中PD-1陽性率為83.6% (122/146)。

2.2宮頸癌患者的影像學指標變化 對照組和研究組在治療前、治療1 w后和治療6 w后的ADC值隨治療時間的延長呈現(xiàn)升高趨勢，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中研究組和對照組在治療前和治療1 w后的ADC值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是在治療6 w后研究組的ADC值顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

圖1 宮頸癌組織PD-1表達(DAB，×400)

表2 研究組和對照組的MR DWI檢測結果(ADC值，×10-3 mm2/s)

2.3近期療效指標觀察 研究組的有效率(CR+PR)顯著高于對照組(χ2=4.723，P=0.030)，見表3。

表3 宮頸癌患者近期療效比較〔n(%),n=61〕

2.4遠期療效指標觀察 研究組的3年生存率和5年生存率顯著高于對照組，局部復發(fā)率和遠處轉移率顯著低于對照組(均P<0.05)，見表4。

圖2是研究組和對照組的生存曲線圖，其中對照組的平均生存時間估計值(95%CI)為41.475(37.310，45.641)個月，研究組的平均生存時間估計值(95%CI)為50.754(47.021，54.487)個月。χ2(Log Rank)=13.648，P=0.000，說明研究組的累計生存率顯著高于對照組。

表4 宮頸癌患者遠期療效比較〔%(n/n),n=61〕

圖2 研究組和對照組5年內生存曲線

3 討 論

宮頸癌是臨床最常見的女性生殖道腫瘤，宮頸癌發(fā)病率高、死亡率高且復發(fā)率高。淋巴轉移作為宮頸癌主要的轉移方式，其轉移是影響患者預后的重要因素之一〔13〕。

PD-1是主要表達在 T 細胞上的一種跨膜受體，在腫瘤組織中主要表達在腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)上。有研究表明PD-1的組織表達狀態(tài)是預測PD-1和PD-L1免疫治療的重要標志物〔14〕。有研究通過檢測正常宮頸組織和宮頸癌組織中PD-1、PD-L1的表達情況，發(fā)現(xiàn)宮頸癌組織浸潤淋巴細胞中高表達PD-1、PD-L1，且PD-1 及PD-L1 與宮頸癌國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)分期、組織學分級及淋巴結轉移密切相關〔15〕，在本研究中免疫組化結果顯示宮頸癌組織中的也出現(xiàn)了淋巴細胞PD-1蛋白深染，說明PD-1在宮頸癌淋巴轉移過程中起著重要的作用。

MRI檢測是目前影像學對宮頸癌進行檢測的主要手段，其中DWI檢測中的ADC值能夠預測療效的指標，且早于形態(tài)學發(fā)生變化，ADC值越大說明腫瘤的分化程度高、惡性程度低，不易發(fā)生轉移。ADC值增長幅度或增長率越大，預示放化療短期療效好或患者長期預后越好〔16〕。本研究結果顯示在使用BMS-936559阻斷了PD-L1/PD-1通路后，研究組的療效在影像學指標上得到了體現(xiàn)。

本研究中近期治療效果結果同樣印證了DWI檢測的結論，在治療6 w后，研究組的有效率和對照出現(xiàn)了顯著性差異，研究組的療效明顯好于對照組，說明在對PD-L1/PD-1通路的阻斷可以有效提高宮頸癌治療的短期療效。

腫瘤細胞的遠處轉移是腫瘤進展甚至致死的重要原因。前期研究顯示，在機體的抗腫瘤免疫應答過程中，浸潤的T細胞會在腫瘤微環(huán)境的誘導下高表達PD-1〔17〕，并與其配體互相作用，導致腫瘤抗原特異性T細胞凋亡，進而腫瘤細胞逃脫機體的免疫監(jiān)控〔18〕。因此，PD-1與其配體PD-L1的結合提供了抑制信號，表達PD-L1的腫瘤相關炎癥細胞誘導腫瘤免疫逃避〔19〕。本研究結果說明阻斷PD-1通路可以在治療宮頸癌過程中對于腫瘤轉移起到了作用，并且延長患者的生存周期。