湯豐寧 丁 寧 龍 勇 李 華 李長(zhǎng)羅

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410000）

膿毒血癥是由于嚴(yán)重感染及創(chuàng)傷持續(xù)發(fā)展導(dǎo)致，表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，炎性介質(zhì)大量分泌過度導(dǎo)致心臟或血管功能的變化，表現(xiàn)為有效循環(huán)血量降低、低血壓等血流動(dòng)力學(xué)的改變。膿毒血癥常累及心臟等各個(gè)臟器，約50%患者可合并心功能不全[1]。急性心力衰竭是急性心臟病變導(dǎo)致的心功能下降，治療較為困難。而其早期臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重膿毒血癥合并心功能異常有一定相似性[2]，更增加了救治難度。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用于急重癥尤其是重癥患者心功能異常的診斷和治療，本文對(duì)其在嚴(yán)重膿毒血癥及急性心衰患者鑒別診斷中的作用進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資 料

選擇我院從2016年4月～2018年8月收治的61例嚴(yán)重膿毒血癥患者和39例急性心力衰竭患者，嚴(yán)重膿毒血癥的診斷均符合美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（2001年）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，急性心力衰竭的診斷符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》（2010，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)）中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。所有患者家屬均同意行床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。61例嚴(yán)重膿毒血癥患者中，男性39例，女性22例，年齡 52～81 歲，平均（67.83±4.82）歲，其中肺部感染52例、腹腔感染7例、血源性感染2例，合并感染性休克31例，均排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、心臟疾病患者；39例急性心力衰竭患者中，男性24例，女性 15例，年齡 53～82歲，平均（68.21±4.73）歲，其中冠心病28例、肺源性心臟病7例、擴(kuò)張型心肌病4例。兩組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均行PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，患者取平臥位，股動(dòng)脈穿刺后，置入PICCO專用動(dòng)脈導(dǎo)管，于頸內(nèi)靜脈置管，與心電監(jiān)護(hù)儀及專有模塊連接，檢測(cè)患者 MAP（平均動(dòng)脈壓）、CI（心臟指數(shù)）、SI（搏出指數(shù)）、RAP（右心房壓力）、PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓）、SVRI（體循環(huán)血管阻力指數(shù)）、心率（HR）、LCW（左心做功量）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件包，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，采用ROC曲線（受試者工作特征曲線）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的診斷價(jià)值進(jìn)行分析。以AUC（曲線下面積）作為比較指標(biāo)，以Youden最大指數(shù)最為Cut-off值（最佳篩選界值)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組MAP、HR無明顯差異，嚴(yán)重膿毒血癥組RAP、PAWP 低于急性心力衰竭組，CI、SVRI、SI、LCW高于急性心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在鑒別嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭中的價(jià)值分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)RAP、PAWP、CI、SVRI、SI、LCW進(jìn)行ROC曲線分析，以CI在嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭中鑒別中的AUC、靈敏度和特異度最高，分別為 0.901、0.723、1.000，SVRI次之。見表2。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別嚴(yán)重膿毒血癥（n=61）急性心力衰竭（（n=39）t值P值MAP（mmHg）82.54±7.76 80.37±6.18 1.472 0.144 PAWP（mmHg）16.01±2.47 21.92±2.98 10.759 0.000 SVRI（kPa×s）92.39±7.32 86.48±8.06 3.785 0.000 CI（L/min·m2）3.83±0.62 2.21±0.54 13.386 0.000 RAP（mmHg）10.64±2.15 13.71±2.23 6.845 0.000 HR（次/min）100.67±9.48 103.41±9.53 1.407 0.163 LCW（g/m）6.32±1.39 5.19±1.44 3.910 0.000 SI（ml/beat·m2）43.58±4.50 39.73±4.37 3.124 0.002

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在鑒別嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭中的價(jià)值分析

3 討論

研究表明，患者在受到創(chuàng)傷、感染時(shí)其血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性會(huì)受到影響[2]。對(duì)急性膿毒血癥患者不同發(fā)展時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)變化程度不同，早期主要為高排正常阻，表現(xiàn)為心輸出量、CI增加、SVRI正?；蚪档?，隨著病情進(jìn)展表現(xiàn)為高排低阻，表現(xiàn)為HR增快、心輸出量明顯增加、SVRI降低等[3]。因此監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可預(yù)測(cè)重癥感染患者病情程度。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)早期存在心肌損傷的膿毒癥休克患者在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下行容量復(fù)蘇，有利于減少心衰的發(fā)生[4]。在治療嚴(yán)重膿毒血癥患者的過程中，采用中醫(yī)中藥、血液濾過等方法促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定、降低炎癥因子水平及炎性反應(yīng)、消除毒素等方法有利于改善患者預(yù)后，提高治療效果[5]。

急性心衰的特點(diǎn)是心肌收縮或舒張功能降低，心臟負(fù)荷、外周血管阻力增加，心排出量急劇下降，表現(xiàn)為RAP、PAWP增加等血流動(dòng)力學(xué)變化。本組資料中，嚴(yán)重膿毒血癥組RAP、PAWP低于急性心力衰竭組，CI、SVRI、SI、LCW 高于急性心力衰竭組，提示嚴(yán)重膿毒血癥組與急性心力衰竭雖然均存在炎性損害，但前者的心功能損害較后者輕，后者的肺循環(huán)高壓和心臟泵出功能損害程度更加嚴(yán)重。因此，RAP、PAWP、CI、SVRI、SI、LCW 均可作為鑒別嚴(yán)重膿毒癥和急性心力衰竭的指標(biāo)。膿毒血癥狀態(tài)下，心肌抑制因子在內(nèi)毒素的作用下釋放增加，局部血流自我調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，導(dǎo)致心肌缺氧缺血，SVRI降低。但膿毒血癥早期，SVRI降低是機(jī)體適應(yīng)機(jī)制，隨著疾病的發(fā)展，SVRI持續(xù)降低，導(dǎo)致患者病情加重。資料表明[5，6]，RAP可反映冠心病患者病變的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血流情況，CI與重癥感染患者的心功能損害和炎性因子水平有相關(guān)性，而PAWP可作為急性呼吸窘迫綜合征的治療依據(jù)。也提示RAP、PAWP、CI等在重癥感染患者心功能損害中的作用。

本組資料中，采用ROC曲線分析表明，RAP、PAWP、CI、SVRI、SI、LCW 在嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭的鑒別中有較高的靈敏度和特異度。綜上所述，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在嚴(yán)重膿毒血癥患者和急性心力衰竭患者的病因鑒別、治療方案的制訂中有重要價(jià)值。