楊 超 王 萌

分化型甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌腫瘤中發(fā)病率第一的惡性腫瘤，只占人體惡性腫瘤的1.1%，但其新發(fā)病率顯著增加，已成為發(fā)病率增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤[1]。分化型甲狀腺癌惡性程度低、預(yù)后好，但仍有10%～15%的患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，且早期時(shí)患者多無(wú)任何癥狀，只有在骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)體征和癥狀，如病理性骨折、重度癌性骨痛、高鈣血癥及脊髓壓迫綜合征等[2]。骨轉(zhuǎn)移的早期診治非常重要，其有助于延緩并發(fā)癥發(fā)生、改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。本研究對(duì)301例分化型甲狀腺癌中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的32例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，確定其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2000年1月至2017年12月收治的301例分化型甲狀腺癌患者資料，其中，男性76例、女性225例；年齡：<20歲10例，20～45歲165例，>45歲126例；診斷骨轉(zhuǎn)移時(shí)間：<3個(gè)月68例，3～36個(gè)月189例，>36個(gè)月44例；手術(shù)方式：甲狀腺單側(cè)葉切除術(shù)42例，雙側(cè)葉切除術(shù)259例；癌灶：甲狀腺單側(cè)癌灶189例，雙側(cè)癌灶112；術(shù)后病理類(lèi)型：乳頭狀癌263例，濾泡狀癌38例；頸部淋巴結(jié)清掃227例，未清掃74例；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移189例，未轉(zhuǎn)移112例；術(shù)后首次清甲時(shí)間：<6月181例，6～12月52例，>12月68例。

發(fā)生骨轉(zhuǎn)移32例，其中男性9例，女性23例，年齡17～73歲，平均年齡(42.6±14.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺或者手術(shù)切除甲狀腺和骨組織，術(shù)后病理類(lèi)型為分化型甲狀腺癌，骨轉(zhuǎn)移者符合以下任一條件：局部骨組織經(jīng)手術(shù)病理或穿刺提示為分化型甲狀腺癌；治療后131I全身掃描時(shí)為陽(yáng)性；治療后131I全身掃描為陰性，但刺激狀態(tài)下血清甲狀腺球蛋白抗體為陽(yáng)性，同時(shí)血清甲狀腺球蛋白正?；蛏愿?；骨核素分布異常處的X線(xiàn)、CT、MRI檢查至少有一項(xiàng)為陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性，同時(shí)結(jié)合后續(xù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他臟器原發(fā)腫瘤者。

1.2 方法

所有患者入院后抽血檢查血常規(guī)、肝、腎功能、血清甲狀腺激素、血清甲狀腺球蛋白，胸部X線(xiàn)、CT、心電圖、唾液腺顯像及甲狀腺顯像等，排除口服131I的相關(guān)禁忌證。所有患者治療前均停止服用低碘飲食7～14天及甲狀腺素21～28天，直至血清促甲狀腺激素不低于30 mU/L，使得血清甲狀腺球蛋白處于刺激狀態(tài)。各患者給予個(gè)性化劑量3.7～7.4 GBq (100～200 mCi)131I進(jìn)行口服，后續(xù)根據(jù)病情適當(dāng)增加或維持原劑量，服用131I后5～7天，進(jìn)行131I全身掃描，同時(shí)取足前部、仰臥體位，采用全身矩陣256×1024，局部矩陣128×128，掃描速度12～15 cm/min，峰能364 KeV，窗寬10%，先后采集患者的雙肺、甲狀腺及全身圖像，各部位同時(shí)采集前、后位圖像一幀。若第1次放射性碘治療前患者已出現(xiàn)骨痛，行局部骨組織的X線(xiàn)、CT、MRI、99锝亞甲基二磷酸鹽-全身骨顯像任一項(xiàng)或幾項(xiàng)，若患者無(wú)骨痛，服用左旋甲狀腺素期間檢測(cè)的血清甲狀腺球蛋白水平顯著升高，則行99锝亞甲基二磷酸鹽-全身骨顯像。第1次放射性碘治療后3～6個(gè)月行99锝亞甲基二磷酸鹽-全身骨顯像、骨癌灶CT、X線(xiàn)及MRI，根據(jù)治療前后檢查結(jié)果來(lái)證實(shí)骨癌灶的存在。

治療后的131I全身掃描、99锝亞甲基二磷酸鹽-全身骨顯像每個(gè)影像診斷至少由2名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行共同判斷，任何一個(gè)圖像顯示單個(gè)或多個(gè)部位骨組織異常的核分布影時(shí)，排除炎癥、污染等良性病變后，診斷該影像圖為陽(yáng)性圖。

1.3 觀察指標(biāo)

整理分析所有分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的性別、年齡、甲狀腺病理資料(包括手術(shù)方式、術(shù)后病理類(lèi)型、癌灶等)、診斷骨轉(zhuǎn)移時(shí)間、頸部淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移、術(shù)后首次清甲時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 19.0軟件，用卡方檢驗(yàn)分析骨轉(zhuǎn)移與各因素的相關(guān)性，再將各因素進(jìn)行Logistics回顧分析，分析各因素與骨轉(zhuǎn)移的確切相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的單因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果得到，年齡、診斷骨轉(zhuǎn)移時(shí)間、癌灶、術(shù)后病理類(lèi)型、頸部淋巴結(jié)清掃與否、術(shù)后首次清甲時(shí)間與分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生具有相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表1。

注：*為使用Fisher精確檢驗(yàn)。

2.2 分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析表明，年齡、癌灶、頸部淋巴結(jié)清掃與否、術(shù)后首次清甲時(shí)間是影響分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移后，甲狀腺癌患者10年生存率降低約一半，表明甲狀腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，病程進(jìn)展速度加快，因此，確定甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素非常重要[3]。

表2 分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)，男性分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于女性，但無(wú)顯著差異。單因素及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡是影響分化型甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中<20歲的患者最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，表明青少年患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能也與低于20歲的患者隨訪時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的幾率也會(huì)增加[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，診斷骨轉(zhuǎn)移時(shí)間與骨轉(zhuǎn)移相關(guān)，但不是骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，表明首次發(fā)現(xiàn)頸部腫瘤后間隔時(shí)間越長(zhǎng)者，越易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其不是危險(xiǎn)因素，可能與本研究設(shè)定的首次發(fā)現(xiàn)頸部腫瘤的時(shí)間有關(guān)，本研究設(shè)定的時(shí)間點(diǎn)指首次醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)患者的頸部結(jié)構(gòu)異常的時(shí)間，但此時(shí)間存在很大主觀性，從而無(wú)法準(zhǔn)確判斷疾病的初始發(fā)病時(shí)間[5]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式與骨轉(zhuǎn)移發(fā)生不相關(guān)，可能是由于在行骨穿刺或術(shù)后病理確診病理來(lái)源時(shí)，結(jié)合患者具體病情給予具體的手術(shù)方式，均以殺死可疑存在殘留灶，提高無(wú)病生存期為主要目的，因此，其對(duì)術(shù)后骨轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性。癌灶是影響骨轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雙側(cè)病灶者的危險(xiǎn)度分層高[6]，使得其與骨轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。術(shù)后病理類(lèi)型與骨轉(zhuǎn)移相關(guān)，但不是其危險(xiǎn)因素，一般兩種病理類(lèi)型的甲狀腺癌分期、預(yù)后非常相似，與研究一致，而由于濾泡狀癌具有侵襲性，因此更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此不同病理類(lèi)型與骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生相關(guān)[7]，但不是危險(xiǎn)因素。頸部淋巴結(jié)清掃與否是骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，主要是由于頸部淋巴結(jié)清掃會(huì)影響分化型甲狀腺癌的術(shù)后治療決策，從而影響分化型甲狀腺癌的預(yù)后及遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移。由于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且數(shù)量越多，越易導(dǎo)致更多正常體細(xì)胞突變，增加腫瘤侵襲性，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]，而本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃與否與骨轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性，可能是由于本文樣本量較少，低估了淋巴結(jié)清掃與否對(duì)骨轉(zhuǎn)移的影響力度。術(shù)后首次清甲時(shí)間是骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，對(duì)于術(shù)后首次清甲時(shí)間越長(zhǎng)，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率會(huì)越高，因此，應(yīng)把握好術(shù)后首次清甲時(shí)間。本研究未考慮甲狀腺包膜、腫瘤大小、病灶具體數(shù)目、包膜侵犯、淋巴結(jié)大小、周?chē)M織浸潤(rùn)對(duì)分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的影響[9]，仍有待進(jìn)一步研究。

總之，年齡、癌灶、頸部淋巴結(jié)清掃與否、術(shù)后首次清甲時(shí)間是影響分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。