何麗娉 胡青茂 黃 敏 胡福長(zhǎng)

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，患者大多為中老年人。由于各種因素的影響，該病的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增加而升高[1-2]。膽囊癌多由膽囊炎發(fā)展而來(lái)，不過(guò)兩者在早期無(wú)特異性癥狀，最常見(jiàn)的癥狀就是中上或右上腹痛，患者有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、消瘦、黃疸等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康[3-4]。膽囊癌與膽囊炎的臨床治療方案及其預(yù)后迥異，但是混淆診斷情況比較常見(jiàn)，為此進(jìn)行早期定性診斷具有重要的價(jià)值[5-6]。超聲能夠清晰地展示出膽囊局部發(fā)生的特征性改變，而且具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，不過(guò)也具有主觀性強(qiáng)等缺點(diǎn)[7-8]。三維超聲可以提供二維超聲所不能顯示的冠狀面的信息，可對(duì)血流進(jìn)行重建，可定量血管阻力指數(shù)(resistance index，RI)，可對(duì)血流進(jìn)行重建，可使得掃描數(shù)據(jù)更加豐富與準(zhǔn)確，可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲圖像的不足，在術(shù)前對(duì)膽囊癌作出確切的定位定性診斷[9-10]。本文具體探討了三維超聲聯(lián)合RI值對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用回顧性總結(jié)研究方法，2012年1月至2018年10月選擇眉山市人民醫(yī)院和江津區(qū)中心醫(yī)院超聲科接受診治的膽囊癌或膽囊炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料詳實(shí)；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；具有明確的臨床病理診斷結(jié)果；年齡36～80歲；圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；精神疾病患者；病理診斷結(jié)果不全患者；臨床資料不全患者；合并嚴(yán)重心肝腎異常患者。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為膽囊癌組100例和膽囊炎組140例，2組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 超聲方法

選擇美國(guó)GE公司的LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為7.5～13.0 MHz，凸陣探頭。檢查前患者禁食8 h，采取左側(cè)臥位或仰臥，平靜呼吸，用探頭進(jìn)行加壓操作，獲得較穩(wěn)定的圖像，重點(diǎn)掃描右側(cè)肋間隙、右上腹部等，多切面來(lái)檢查膽囊，詳細(xì)觀察腔內(nèi)的基底形態(tài)、個(gè)數(shù)、外形等；采用彩色多普勒超聲探測(cè)病變的血流信號(hào)及其形態(tài)。

三維超聲成像采用GE公司的730-Expert彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12 MHz，機(jī)掃式三維探頭，重建病灶內(nèi)的三維空間的立體圖像，尋找血流最豐富的切面并進(jìn)行血流參數(shù)分級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)超聲觀察的指標(biāo)主要包括形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、微鈣化、側(cè)方聲影、回聲衰減等特征等。

在彩色超聲中，對(duì)病灶的RI值進(jìn)行測(cè)量。

在三維超聲中，準(zhǔn)確判斷血流的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，3級(jí)可見(jiàn)2個(gè)較長(zhǎng)的血管或5個(gè)以上點(diǎn)狀血管，血流量豐富；2級(jí)能夠看到3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或1個(gè)較長(zhǎng)血管，以及中量血流信號(hào)；而1級(jí)能夠看到1～2個(gè)點(diǎn)狀或短線(xiàn)狀血管，少量血流信號(hào)；0級(jí)指未見(jiàn)顯著血流信號(hào)。

由2～3名主治醫(yī)師及其以上職稱(chēng)的超聲科醫(yī)師對(duì)所有超聲特征與數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合判定，遇到意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用軟件SPSS 19.00來(lái)分析所得數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示計(jì)量數(shù)據(jù)，使用百分比來(lái)表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，采用χ2分析和t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲特征對(duì)比

與膽囊炎組相比，膽囊癌組的各項(xiàng)二維超聲特征，包括腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部回聲不均勻、微鈣化、側(cè)方聲影及回聲衰減的比例均較高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組常規(guī)超聲特征對(duì)比(例，%)

2.2 RI值對(duì)比

膽囊癌組的RI值為(0.76±0.07)，顯著高于膽囊炎組的(0.61±0.02)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.274,P=0.006)。

2.3 三維超聲血流分級(jí)對(duì)比

膽囊炎組的三維超聲血流分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為100例、32例、8例與0例，膽囊癌組分別為0例、12例、40例、48例，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=176.665，P=0.000)。見(jiàn)表3。

表3 2組三維超聲血流分級(jí)對(duì)比(例，%)

2.4 鑒別診斷效果

在240例患者中，三維超聲聯(lián)合RI診斷為膽囊癌104例，膽囊炎136例，三維超聲聯(lián)合RI鑒別診斷膽囊癌的敏感性與特異性為99.0%(99/100)和96.4%(135/140)。見(jiàn)表4。

表4 三維超聲聯(lián)合RI值對(duì)膽囊癌的診斷敏感性與特異性/例

3 討論

膽囊癌與膽囊炎都為臨床上的常見(jiàn)疾病，早期往往無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微，主要是在健康查體時(shí)，經(jīng)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)[11]。當(dāng)前膽囊癌的具體病因還沒(méi)有明確，相關(guān)研究認(rèn)為膽囊結(jié)石和慢性炎癥對(duì)黏膜的反復(fù)刺激，使得上皮細(xì)胞發(fā)生異性增生而導(dǎo)致癌變，其容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后比較差，也需要進(jìn)行早期診斷[12-13]。膽囊癌在早期通常不會(huì)表現(xiàn)出顯著特征，在臨床上，主要癥狀有消瘦、黃疸、嘔吐及膽道感染癥狀，為此對(duì)于鑒別診斷的要求也比較高[14]。

常規(guī)超聲是診斷膽囊疾病的首選影像學(xué)檢查方法，相關(guān)研究認(rèn)為膽囊癌的超聲聲像圖表現(xiàn)可見(jiàn)病灶直徑均≥1 cm，為此認(rèn)為膽囊的良惡性可能與病灶的直徑大小有關(guān)[15]，但僅憑病灶大小還不能區(qū)分其良惡性。本研究顯示與膽囊炎組相比，膽囊癌組的各項(xiàng)二維超聲特征，包括腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部回聲不均勻、微鈣化、側(cè)方聲影及回聲衰減的比例均較高(P<0.05)。不過(guò)常規(guī)超聲的早期診斷率比較低，誤診率也比較高，誤診原因以慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石最多[16]，特別是膽囊炎與小結(jié)節(jié)膽囊癌很難鑒別，因?yàn)閮烧唣つざ即嬖诰窒扌月∑?，同時(shí)直徑≥15 mm、寬大基底的結(jié)節(jié)很可能是惡性腫瘤[17]。

彩色多普勒超聲是用于判斷膽囊病變血供的檢測(cè)手段，通過(guò)檢測(cè)病灶內(nèi)血供情況，從而判斷病灶病理[18]。有研究報(bào)道顯示彩色多普勒超聲可觀察膽囊隆起時(shí)病灶的血供情況，比如說(shuō)良性病變的血流顯示率較低，惡性病變的血流顯示率較高[19]。主要在于膽囊癌血流豐富的病理基礎(chǔ)是膽囊動(dòng)脈及其分支增粗、擴(kuò)張，腫瘤內(nèi)血管異常增生，進(jìn)而血流量增加；且腫瘤越大，血流越豐富[20]。本研究顯示膽囊癌組的RI值為(0.76±0.07)，顯著高于膽囊炎組的(0.61±0.02)(P<0.05)。絕大多數(shù)的正常膽囊動(dòng)脈其管徑較小且走行迂曲，膽囊癌由于局部組織出現(xiàn)血管增生以至于血供增加，特別是RI值不受檢查過(guò)程中超聲夾角的影響，所以RI值存在較大差異，這是區(qū)分良性病變的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)[21]。

三維超聲具有速度快、無(wú)創(chuàng)傷、三維圖像可任意角度進(jìn)行觀察等優(yōu)點(diǎn)，還原了病灶及血管之間的真實(shí)關(guān)系，進(jìn)一步提高了空間分辨率。當(dāng)前有研究顯示三維超聲可使得掃描數(shù)據(jù)更加豐富與準(zhǔn)確，可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲圖像的不足，重建的各期血管圖像更真實(shí)與清晰[22]。本研究顯示膽囊炎組的三維超聲血流分級(jí)與膽囊癌組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，主要在于三維超聲可追蹤血管走行及其與腫塊的關(guān)系，可在任意平面顯示包括細(xì)小血管在內(nèi)的血流狀況[23]；并且三維超聲可以重建靶血管及其分支形態(tài)，可結(jié)合冠狀位、矢狀位圖像仔細(xì)尋找供血?jiǎng)用}，從而判斷腫瘤類(lèi)型[24]。本研究也顯示三維超聲聯(lián)合RI鑒別診斷膽囊癌的敏感性與特異性為99.0%和96.4%，表明兩者的聯(lián)合使用對(duì)膽囊癌有很高的鑒別診斷效果，有助于早期病變的檢出和定性。本研究也有一定的不足，定量分析指標(biāo)只有RI，可能存在一定的研究偏倚性，且樣本數(shù)量不夠，將在下一步進(jìn)行深入分析。

總之，三維超聲聯(lián)合RI值診斷膽囊癌具有協(xié)同作用，可提高鑒別診斷效果，有很好的應(yīng)用價(jià)值。