汪玉輝 余蘭花

心房顫動簡稱房顫，是指心房規(guī)則有序的電活動消失，代之以快速、雜亂無章的心房顫動波，是最常見的持續(xù)性心律失常。心房無序的顫動使其失去了正常的收縮和舒張功能，導(dǎo)致心耳內(nèi)的血液流動速度緩慢甚至停滯進(jìn)而產(chǎn)生心房附壁血栓。與普通人群比較，房顫患者具有較高死亡率和致殘率，這主要是由于房顫患者易于發(fā)生缺血性卒中。研究結(jié)果顯示，非瓣膜性房顫患者每年栓塞事件的發(fā)生率約5%，是非房顫患者的兩倍，15%～20%腦栓塞的發(fā)生是由于房顫，在老年人群中房顫并發(fā)栓塞的比例更高，由其導(dǎo)致的腦栓塞為非房顫患者的5倍[1]。我國對平均年齡70歲的老年房顫患者調(diào)查顯示，缺血性腦卒中發(fā)生率為5.3%，住院房顫患者中腦卒中患病率為24.8%，80歲及以上患者達(dá)32.9%[2]。因此，房顫的抗栓治療是房顫治療的重要內(nèi)容。目前口服華法林抗凝仍是預(yù)防房顫患者發(fā)生缺血性卒中的主要方法。非瓣膜病房顫研究薈萃分析表明，華法林治療可使房顫患者發(fā)生卒中的相對危險率降低64%，每年發(fā)生卒中的絕對危險率降低2.7%，且在卒中一級與二級預(yù)防中獲益幅度相同，華法林治療可使全因死亡率降低26.0%[3]。然而房顫患者進(jìn)行抗凝治療現(xiàn)狀不容樂觀，尤其對老年患者，不到10%房顫血栓栓塞高危患者接受了華法林抗凝治療。本研究主要調(diào)查我院門診及住院的老年非瓣膜病房顫患者的基本臨床資料及抗凝治療情況，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，以探討老年非瓣膜病心房顫動患者抗凝不足現(xiàn)狀及分析其可能原因，以期提高臨床醫(yī)師對房顫患者進(jìn)行規(guī)范性抗凝治療。

1 材料與方法

1.1 對象研究對象為2014年1月～2015年12月在我院心血管內(nèi)科和老年病科門診及住院的老年非瓣膜病房顫患者（年齡≥65 歲）。共入選256 例患者，平 均年 齡（74.85±5.93）歲，其中男137 例（53.5%），女119 例（46.5%），陣發(fā)性房顫58 例（22.7%），持續(xù)性房顫153 例（59.8%），初次診斷的房顫45 例（17.6%）。房顫合并的疾病有冠心病、高血壓、慢性心力衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、缺血性卒中和出血性卒中。CHA2DS2-VASc評分低?；颊撸? 分）0 例；中?；颊撸? 分）11 例（4.3%），均為男性，其中HAS-BLED 評分＜3 分者9 例，HASBLED 評分≥3 分者2 例；高?；颊撸ā? 分）245 例（95.7%），其中HAS-BLED 評分＜3 分者144 例，HAS-BLED評分≥3分者101例。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟病的房顫患者及可逆性因素所致房顫，如未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、缺氧等。反復(fù)住院者只統(tǒng)計第一次住院資料。

1.2 方法對入選患者以問卷形式及查看既往就診資料收集患者一般資料、心房顫動疾病史和診治情況、合并疾病病史、有無抗凝治療、抗凝強(qiáng)度及未口服華法林治療的原因等信息。根據(jù)CHA2DS2-VASc血栓風(fēng)險評分系統(tǒng)進(jìn)行評分?；颊吣挲g≥75歲記2分，既往發(fā)生過缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞記2 分；年齡處于65～74 歲或為女性患者各記1 分；合并有慢性心力衰竭、高血壓（血壓≥140/90mmHg 或經(jīng)過治療）、糖尿病、血管疾?。毙怨跔顒用}綜合征、外周血管疾?。└饔? 分。CHA2DS2-VASc 評分≥2 分為血栓栓塞高?；颊?，建議選擇口服抗凝劑治療。并根據(jù)HAS-BLED 評分表對患者進(jìn)行出血風(fēng)險評分。下列危險因素每項1分：高血壓病、腎/肝功能異常、腦卒中、出血病史或傾向、不穩(wěn)定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR，患者小于75歲2.0＜INR＜30；大于等于75歲1.6＜INR＜2.5[4]），年齡＞65歲，藥物/酒精濫用。HAS-BLED評分≥3分提示出血風(fēng)險為“高?！?，接受抗凝治療使應(yīng)謹(jǐn)慎并需要嚴(yán)密監(jiān)測出血事件。并評估有無抗凝禁忌證，具體包括：圍術(shù)期或外傷、嚴(yán)重肝腎功能損害、未控制的高血壓（血壓≥160/100mmHg）、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動性消化性潰瘍、其他出血性疾病。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者中，單用阿司匹林抗栓127例（49.6%）（其中曾使用華法林抗凝后改用阿司匹林者11例），單用氯吡格雷抗栓19例（7.4%），阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板4 例（1.6%），使用華法林抗凝治療32 例（12.5%），未使用任何抗栓藥物者74 例（28.9%）。其中CHA2DS2-VASc 評分中?；颊?1例中僅1 例（9.1%）使用華法林抗凝，高?；颊?45 例中31 例（12.7%）患者使用華法林抗凝。見表1、2。32 例接受華法林抗凝治療患者中僅12 例（37.5%）INR達(dá)標(biāo)。

表1 不同血栓栓塞風(fēng)險評分房顫患者抗凝治療情況[n（%）]

表2 不同出血風(fēng)險評分房顫患者抗凝治療情況[n（%）]

3 討論

入選的老年患者256 例均CHA2DS2-VASc 評分≥1，即指南推薦華法林抗凝治療的患者，僅32 例（12.5%）口服華法林治療，其他224 例未口服華法林。分析原因如下：①19 例（8.5%）存在抗凝禁忌證。②43例（19.2%）因臨床醫(yī)生過分擔(dān)心出血并發(fā)癥而未開具華法林處方，華法林的使用率與HASBLED 評分呈負(fù)相關(guān)，這在HAS-BLED 評分≥4的患者中尤其突出。③98例（43.8%）患者治療依從性差或不能按要求檢測凝血功能。④64例（28.6%）患者擔(dān)心出血風(fēng)險拒絕服用華法林。

雖然大量的臨床研究明確了房顫是缺血性卒中的重要原因，給予房顫患者抗凝治療，能顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率及致殘、致死率，同時不明顯增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險，但在臨床工作上抗凝治療的情況令人堪憂，尤其是老年患者。

本研究結(jié)果顯示我院老年房顫患者接受抗凝治療存在不規(guī)范的情況，主要表現(xiàn)在以下方面：①華法林使用比例低。老年房顫患者均為卒中中高?；颊撸凑障嚓P(guān)指南應(yīng)當(dāng)接受華法林治療，然而僅12.5%患者口服了華法林，還有87.5%患者未使用華法林。未使用華法林的原因大部分是由于患者服藥依從性差或因經(jīng)濟(jì)原因、鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者交通不方便不能按要求監(jiān)測凝血功能，另一部分是由于醫(yī)患雙方過分擔(dān)心出血的發(fā)生，醫(yī)生未開具華法林處方及患者拒絕使用華法林。②抗凝治療不達(dá)標(biāo)，接受抗凝治療的患者中僅37.5%患者INR達(dá)目標(biāo)值。③接受阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集的患者比例高。盡管已有大量的循證醫(yī)學(xué)研究證實，規(guī)范的使用華法林治療，控制INR 在目標(biāo)范圍內(nèi)，其降低缺血性卒中風(fēng)險明顯優(yōu)于阿司匹林或氯吡格雷且出血發(fā)生率低[5]，但臨床上仍有很多患者使用阿司匹林或氯吡格雷代替華法林。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)研發(fā)出服用固定劑量且不需要監(jiān)測凝血功能的新型抗凝藥物，在有效抗凝的基礎(chǔ)上能顯著降低出血風(fēng)險，這勢必改善房顫患者抗凝不足的情況。但這一過程在我國不是即刻能實現(xiàn)的，華法林仍是目前房顫患者抗凝治療的主要藥物，只有加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對抗凝治療的教育和對患者的健康宣教，并使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能監(jiān)測INR，才能改善房顫患者抗凝治療不足的現(xiàn)狀，更好的預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生。