趙彥沙 王燕梅 孫曉俐 韓虹

兒童腦梗死病因較復(fù)雜，主要有外傷、感染、腦血管病、先天性心臟病、自身免疫性疾病、血液病、線粒體腦肌病、血脂異常、腎病綜合征、血液系統(tǒng)性疾?。ㄑt蛋白病、鐮刀細(xì)胞貧血、凝血功能異常）等，而鐵缺乏引起腦梗死極其少見，我科收診了1例鐵缺乏致腦梗死的患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，7 個月，主因頻繁抽搐5h 入院。入院前5h無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為：雙眼上翻，呼之不應(yīng)，左側(cè)口角抽動，無口周發(fā)紺及口吐白沫，無四肢僵直抖動或松軟，持續(xù)約幾秒后緩解，緩解后如常，每隔十幾分鐘抽搐1次，入院前2天曾發(fā)熱1次，體溫39℃，口服布洛芬可降至正常，病程中不伴有嘔吐、腹瀉、皮疹等癥狀。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏118次/min，呼吸24次/min，血壓106/59mmHg，體重9kg，前囟平軟，大小約0.5cm×0.5cm，面色白，反應(yīng)差，咽充血，心肺腹神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

既往體健，否認(rèn)近期頭部外傷史。該患兒為第1 胎第1 產(chǎn)，足月，剖宮產(chǎn)（羊水少）。發(fā)育同同齡兒。疫苗按規(guī)定接種。父親幼時有抽搐史（具體不詳）。

主要相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.11×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值1.66×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值3.21×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.41×1012/L，血紅蛋白濃度73g/L，血小板計(jì)數(shù)404×109/L，C反應(yīng)蛋白0.5mg/L。凝血系列正常。肝、腎功能、血脂、心肌酶譜正常。血乳酸正常。腦脊液化驗(yàn)均正常。鐵代謝指標(biāo)：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度2.6%，不飽和鐵74.11μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白3.54g/L，血清鐵2μmol/L，總鐵結(jié)合力76.11μmol/L，血清鐵蛋白10.8μg/L，促紅細(xì)胞生成素65.7mIU/ml。電解質(zhì)分析正常。腦電圖正常。心電圖正常。心臟彩超正常。頭顱CT：右側(cè)額部及左側(cè)額顳部顱骨內(nèi)板下方間隙增寬，注意左側(cè)額部少許硬膜下積液，前縱裂增寬，腦灰白質(zhì)分界欠清，右側(cè)額頂葉缺血灶。頭顱核磁：右側(cè)額頂顳葉異常信號，結(jié)合顱腦MRA，考慮急性期腦梗死；前縱裂池及雙側(cè)額顳部腦外間隙增寬，左側(cè)為著。見表1、2。

表1 患兒行MRA檢查

表2 患兒行DWI檢查

入院后治療：予苯巴比妥肌注，每12h 1 次，肌注后抽搐控制不佳；又給予咪達(dá)唑侖1μg·kg-1·min-1，持續(xù)泵控；停用以上藥物后，給予左乙拉西坦口服及抗感染、補(bǔ)鐵、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

目前診斷：急性腦梗死；鐵缺乏癥；中度貧血；應(yīng)激性潰瘍；上呼吸道感染。

2 病因探討

患兒頻繁抽搐5h 入院，抽搐時無發(fā)熱，其父親幼時有抽搐史，入院時首先考慮“癲癇”?；純耗暧祝朐呵? 天曾發(fā)熱1 次，入院第2 天再次出現(xiàn)發(fā)熱，仍有頻繁抽搐，睡眠較前增多，頭顱CT 示少許硬膜下積液，腦灰白質(zhì)分界欠清，右側(cè)額頂葉缺血灶，雖神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常體征，血感染指標(biāo)正常，結(jié)合臨床，考慮“顱內(nèi)感染”不能除外?？紤]缺血灶可能為重癥感染引起的腦血管堵塞，感染指標(biāo)不高認(rèn)為是重癥感染引起的免疫抑制，導(dǎo)致相關(guān)炎癥指標(biāo)沒有表現(xiàn)出來。完善腦脊液檢查、頭顱MRI及MRA。患兒腰穿時腦脊液壓力不高，腦脊液化驗(yàn)均正常，除外顱內(nèi)感染。此時頭顱核磁示：右側(cè)額頂顳葉腫脹，局部可見大片狀稍長T1 稍長T2 異常信號，DWI 呈高信號，ADC 圖呈低信號。MRA 示右側(cè)大腦中動脈明顯變細(xì)，局部顯示不清。結(jié)果支持腦梗死的診斷。

患兒診斷“急性腦梗死”明確，關(guān)鍵要找出腦梗死的病因。其主要病因有：外傷、感染、腦血管病、先天性心臟病、自身免疫性疾病、血液病、線粒體腦肌病、血脂異常、腎病綜合征、血液系統(tǒng)性疾病（血紅蛋白病、鐮刀細(xì)胞貧血、凝血功能異常）等?，F(xiàn)在逐一進(jìn)行探討：①患兒家長否認(rèn)其近期有頭部外傷史，除外外傷引起的腦梗死。感染可能通過炎癥反應(yīng)形成高凝狀態(tài)和（或）直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。該患兒前囟平軟，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，外周血炎癥指標(biāo)正常，腦脊液壓力不高，腦脊液化驗(yàn)結(jié)果均正常，不支持顱內(nèi)感染引起的腦梗死。②腦血管病中最常見的有腦血管畸形和煙霧病，兩者主要靠MRA 確診，該患兒MRA 回報(bào)：右側(cè)大腦中動脈明顯變細(xì)，局部顯示不清，結(jié)合核磁室意見，除外以上疾病。③患兒心臟彩超回報(bào)正常，除外心臟病導(dǎo)致的腦梗死。④自身免疫性疾病可并發(fā)血管炎性改變，使腦血管狹窄或閉塞引起腦梗死，患兒既往體健，無自身免疫疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn)，目前暫不考慮此病。⑤血紅蛋白病和鐮刀細(xì)胞性貧血都是貧血相關(guān)性的遺傳性疾病，臨床上常見的表現(xiàn)為：貧血、黃疸、肝脾大或有貧血的家族史等，該患兒無黃疸及肝脾增大，也無貧血的家族史，暫不考慮此方面疾病。⑥線粒體腦肌病是一組由于線粒體DNA突變導(dǎo)致的線粒體結(jié)構(gòu)和功能異常，從而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。癲癇發(fā)作是該病的重要早期表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可見兩側(cè)腦半球后部即顳頂枕葉皮層多發(fā)卒中異常信號，但其特點(diǎn)是不按解剖血管分布，累及皮層和皮層下白質(zhì)，可見皮層的層狀異常信號，腦電圖檢查多有異常改變，主要的實(shí)驗(yàn)室檢查中血清和腦脊液中乳酸含量增高意義較大。該患兒頭顱MRI不支持本病，腦電圖正常，腦脊液及血乳酸正常，故不考慮線粒體腦肌病。⑦血液病中的缺鐵性貧血可引發(fā)腦梗死。本病例結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果確診為中度貧血，經(jīng)過綜合分析及逐一排除，明確腦梗死的病因?yàn)殍F缺乏。鐵缺乏引起腦梗死極其少見，因此臨床上鐵缺乏引發(fā)腦梗死而導(dǎo)致病因診斷困難。因此我們在牢牢掌握基礎(chǔ)病、常見病的同時，要多了解罕見病例，以免延誤病情。

3 診治心得

患兒為7個月的男孩，主因“頻繁抽搐5h”入院，入院后完善相關(guān)檢查，最終查明為“急性腦梗死”所致的抽搐，期間綜合多科室的會診，且進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查，才最終確定患兒腦梗死的病因是鐵缺乏。針對該病例，作者的經(jīng)驗(yàn)是：①對于危重患兒，要及時進(jìn)行全面相關(guān)檢查，異?；?yàn)結(jié)果要根據(jù)患兒病情分析出異常的緣由，對于不能用患兒病情解釋的化驗(yàn)，盡快讓相關(guān)科室進(jìn)行會診或查閱文獻(xiàn)明確方向。②遇到疑難病例，要思路清晰，思維開闊，不能局限在常見病上，注意多學(xué)科之間的關(guān)聯(lián)。③多掌握“一因多果”、“一果多因”的相關(guān)知識。④要有創(chuàng)造性思維，探討新發(fā)現(xiàn)，發(fā)表新觀點(diǎn)。

4 討論

貧血是血液病中最常見疾病，已有研究證實(shí)貧血與心血管疾病和腦血管意外有高度的相關(guān)性[1]。缺鐵性貧血是缺血性腦梗死的危險(xiǎn)因素已經(jīng)在為數(shù)不多的病例報(bào)道中提到。缺鐵性貧血患兒發(fā)生腦梗死的概率是健康患兒的10倍以上，而且這種腦梗死多數(shù)是無癥狀性的[2]。本例患兒既往體健，無明顯誘因突發(fā)抽搐，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，頭顱核磁示腦梗死，也符合無癥狀性腦梗死。

針對缺鐵性貧血引發(fā)腦梗塞的機(jī)制，總結(jié)如下：①鐵缺乏可反應(yīng)性的引起血小板增多，針對血小板增多的機(jī)制，其一，鐵元素：正常水平的鐵可以防止血小板的增多，從而抑制血栓的形成，最低水平的鐵維持血小板的產(chǎn)生；Park 等[3]研究發(fā)現(xiàn)影響血小板計(jì)數(shù)的重要參數(shù)是血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度[3]。其二，因子調(diào)節(jié)：有研究測量貧血患者的促血小板生成素、促紅細(xì)胞生成素、白血病抑制因子、IL-6、IL-11 的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞生成素的增加與血小板的增加及血清鐵的降低一致[4]。②缺鐵性貧血時，還可能形成高凝狀態(tài)，其原因可能是缺鐵性貧血時，紅細(xì)胞呈小紅細(xì)胞，致使紅細(xì)胞的變形性降低，代償性的紅細(xì)胞增生增多，使血液粘度增加，變形性降低及血液粘度的增加共同導(dǎo)致了血管內(nèi)血流動力學(xué)模式的改變，形成高凝狀態(tài)。③缺鐵性貧血時，血紅蛋白濃度降低，組織呈缺氧狀態(tài)，代償性引起心臟輸出量增加，血流加速循環(huán)，又會加重血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)致血小板聚集及血栓形成[5]。

因此，機(jī)體內(nèi)血小板的增多，小細(xì)胞變形性的降低，血液粘度的增加，缺氧狀態(tài)、內(nèi)皮損傷等一系列的共同作用，導(dǎo)致了血栓的形成。