劉飛皎 孫世遠(yuǎn)

外傷性腦梗死是顱腦損傷患者一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，顱腦損傷后并發(fā)腦梗死（PTCI）臨床并不少見，并且在中重型顱腦損傷中發(fā)生率約占8%[1～3]。研究表明，顱腦損傷患者一旦發(fā)生腦梗死則會加重原發(fā)腦損傷，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致新的腦損害，其病死率高達(dá)45%，從而使得顱腦損傷患者預(yù)后受到嚴(yán)重影響[4]。目前，臨床上對于PTCI 的治療手段非常有限，對其發(fā)生的危險因素報(bào)道甚少。本研究旨在分析中重型顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死的相關(guān)危險因素，為臨床提供一定指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月～2015年3月我院收治的中重型顱腦損傷患者468例，其中男259例，女209例；年齡18～80歲，平均（36.28±8.94）歲，其中年齡＜60 歲者239 例、年齡≥60 歲者229 例；其中中型顱腦損傷患者297例，重型顱腦損傷患者171例；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3～8分者204例，9～12分者264例；其中交通傷226例，高空墜落傷138例，重物撞擊傷104例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：①均于傷后4h內(nèi)入院；②患者入院時GCS評分＜12分；③有明確的頭部外傷史而無腦組織開放傷；④簽訂患者知情同意書者；⑤均已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；②既往出現(xiàn)腦梗死者；③合并肺、腎、肝、心等功能嚴(yán)重異常者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對手術(shù)禁忌者；⑥陳舊性腦梗死及先梗死后摔倒者。

1.3 PTCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)PTCI 診斷主要基于影像學(xué)檢查，以及顱腦CT 檢查見腦血管供血范圍內(nèi)有明確低密度病灶。通過MRI 檢查表現(xiàn)為T1WI 低信號，DWI高信號以及T2WI和FLAIR 像呈等信號或高信號。在468 例中重型顱腦損傷患者中有40 例確診為PTCI。

1.4 治療方法根據(jù)《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》中相關(guān)處理措施，針對腦疝形成者則需立即送手術(shù)室采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，伴休克者給予糾正休克同時采用急診手術(shù)減壓治療。并且于術(shù)后進(jìn)行脫水、腦保護(hù)及止血等藥物治療。

1.5 危險因素選擇選擇以下危險因素分析：①性別：男性、女性；②年齡：＜60 歲、≥60 歲；③GCS 評分：≥8分、＜8分；④腦疝：有、無；⑤血壓：＜90/60mmHg、＜60/40mmHg；⑥手術(shù)：有、無；⑦顱底骨折：有、無；⑧創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血：有、無。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)處理本研究數(shù)據(jù)，以±s表示計(jì)量資料，以百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用t 檢驗(yàn)分析二者間計(jì)量資料，采用Mann-Wthitey U檢驗(yàn)分析二者以上計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，首先采用單因素分析各因素，對單因素分析有顯著性差異的各因素納入多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析經(jīng)比較，年齡≥60歲、GCS 評分≤8分、腦疝、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血5 個因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析對年齡≥60 歲、GCS評分≤8分、腦疝、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血5個因素進(jìn)行Logistic多因素分析，GCS評分≤8分、腦疝、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血4個因素進(jìn)入回歸模型（P＜0.05），為影響PTCI的獨(dú)立危險因素。見表2。

表1 單因素分析[n（%）]

GCS評分（分）≤8＞8腦疝有 無血壓（mmHg）＜90/60＜60/40手術(shù)有 無顱底骨折有 無創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有 無204 264 179 289 297 171 203 265 267 201 219 249 29（14.22）11（4.17）27（15.08）13（4.50）7（2.36）33（19.30）16（7.88）24（9.06）23（8.61）17（8.46）28（12.79）12（4.82）15.0672 15.8459 39.8465 0.2030 0.0036 9.4597＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

PTCI是顱腦損傷較為嚴(yán)重的一種繼發(fā)性損害，會導(dǎo)致患者病情加重，病死率上升[5]。其臨床表現(xiàn)主要為外傷后發(fā)生的遲發(fā)性、進(jìn)行性意識障礙、偏盲、失語、偏癱等神經(jīng)功能缺失癥狀[6，7]；臨床主要依據(jù)CT和MIR檢查，若及時治療效果較好。目前，普遍認(rèn)為PTCI 的發(fā)生主要與原發(fā)性腦損傷如腦血管損傷、腦挫裂傷及顱腦外傷后的繼發(fā)性損傷相關(guān)，但對其具體發(fā)病機(jī)制和危險因素尚不十分清楚[8，9]。

3.1 GCS 評分與PTCI顱腦損傷患者入院時GCS越低，則提示腦損傷越重，并且隨之繼發(fā)損傷如惡性腦腫脹、廣泛腦挫裂以及硬膜下血腫等均會致使顱內(nèi)壓上升，甚至可能造成腦疝形成，而其中高顱內(nèi)壓會致使顱內(nèi)血管受壓、扭曲或者移位，進(jìn)一步致使腦梗死以及腦缺血性損傷發(fā)生[10，11]。本研究結(jié)果顯示GCS 評分≤8 分者29 例、＞8 分者11 例，GCS評分≤8分者PTCI發(fā)生率（14.22%）明顯高于GCS評分＞8 分者（4.17%），且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析GCS評分≤8分為PTCI獨(dú)立危險因素。

3.2 腦疝與PTCI腦疝也為PTCI重要的危險因素，發(fā)生腦疝時由于大腦后動脈受壓而造成腦梗死。腦組織移位也會導(dǎo)致大腦中動脈的移位扭曲而致使發(fā)生PTCI[12]。嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)腦疝時，高顱壓致使腦組織在天幕裂孔、骨嵴以及大腦鐮下等處被嵌壓，局部血管受壓以及損傷形成血栓而致使PTCI[13]。本研究結(jié)果顯示有腦疝者27例，無腦疝者13例，腦疝患者PTCI 發(fā)生率（15.08%）明顯高于無腦疝患者（4.50%），且經(jīng)多因素Logistic回歸分析腦疝為PTCI獨(dú)立危險因素。故而在中重型顱腦損傷患者救治過程中及時給予解除腦疝是預(yù)防PTCI關(guān)鍵步驟。

3.3 低血壓與PTCI顱腦創(chuàng)傷后低血壓的原因主要是由于并發(fā)胸腹部損傷以及術(shù)中失血或四肢骨折所致，中重型顱腦損傷常合并失血量大、多發(fā)傷，易發(fā)生持續(xù)低血壓，當(dāng)血壓下降至腦自身調(diào)節(jié)的閾值時，則會使得腦灌注壓下降，致使腦組織供血不足、缺氧及缺血，從而加重了腦組織的損傷，最終使得PTCI發(fā)生率也相應(yīng)不斷上升[14～16]。本研究結(jié)果顯示，血壓＜90/60mmHg 患者33 例、＜60/40mmHg 患者7 例，低血壓PTCI發(fā)生率（19.30%）明顯高于血壓＜90/60mmHg（2.36%），且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析低血壓為PTCI 獨(dú)立危險因素。故而作者認(rèn)為在患者顱腦損傷后需高度重視低血壓，且需盡快增強(qiáng)血攜氧功能及恢復(fù)血容量。

3.4 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血與PTCI近年來，臨床研究顯示創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血為PTCI 高危險因素[17]。本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血28例，無創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血12 例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血PTCI 發(fā)生率（12.79%）明顯高于無創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血（4.82%），且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血為PTCI獨(dú)立危險因素。

綜上所述，GCS評分、腦疝、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血為PTCI 獨(dú)立危險因素。對GCS 評分下降、腦疝、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血以及癥狀加重者需警惕PTCI，需進(jìn)行明確診斷，能夠于早期進(jìn)行綜合治療，從而提高患者預(yù)后，降低繼發(fā)性腦梗死死亡率。