陳 萍，趙林靜，張 彬，郭志坤，高福蓮

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003）

PBL教學(xué)模式把學(xué)習(xí)設(shè)置到有意義的“問題”情景中，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，讓學(xué)生通過分析問題學(xué)習(xí)隱含于“問題”背后的科學(xué)知識(shí)，達(dá)到有效培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力的效果[1]。其精髓在于發(fā)揮“問題”對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性和積極性?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，由于各學(xué)科揭示的生命現(xiàn)象不同，教學(xué)重點(diǎn)不同，以至于大部分學(xué)生難以對各學(xué)科知識(shí)模塊建立有效聯(lián)系，缺乏知識(shí)整合與運(yùn)用能力[2]。此外，基礎(chǔ)課程與臨床課程設(shè)置不同，學(xué)生在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段難以體會(huì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)在解決臨床問題過程中的重要性，導(dǎo)致對基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)不夠重視。基于疾病多學(xué)科融合PBL課程將PBL引入醫(yī)學(xué)教育有助于改善這一現(xiàn)狀。將PBL引入醫(yī)學(xué)教育的例子很多[3]，但真正跨學(xué)科、多學(xué)科融合、單獨(dú)開設(shè)的學(xué)校并不多。我校結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行基于疾病多學(xué)科融合PBL課程設(shè)計(jì)，將其作為選修課單獨(dú)開設(shè)，旨在嘗試解決以學(xué)科為單位教學(xué)存在的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科間聯(lián)系不緊密、基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)等問題，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生崗位勝任力，取得了較好效果并積累了一些經(jīng)驗(yàn)。

1 課程構(gòu)建

開設(shè)基于疾病多學(xué)科融合PBL課程選修課。由接受過PBL教學(xué)培訓(xùn)的不同學(xué)科的教師組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，選取臨床真實(shí)病例加工成自編病案，建立PBL病案庫，并分為學(xué)生版[4]和教師版，學(xué)生版已經(jīng)由人民衛(wèi)生出版社出版。設(shè)計(jì)科學(xué)合理的教學(xué)評(píng)價(jià)考核體系，建立課程教學(xué)與評(píng)估網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對教與學(xué)進(jìn)行全面評(píng)估，建設(shè)PBL教學(xué)專用教室滿足教學(xué)需求。

2 教學(xué)實(shí)踐

2.1 學(xué)生來源

第一階段：確定開課人數(shù)后，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2～3年級(jí)每個(gè)班級(jí)隨機(jī)抽取2～3人，具由年級(jí)辦組織實(shí)施試行；第二階段：面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1～3年級(jí)所有班級(jí)開放，將學(xué)生每8～15人分為一組。

2.2 課程安排（見圖1）

2.3 教學(xué)過程

第1和第2單元以大班授課的形式向?qū)W生介紹PBL教學(xué)的背景、目的，我校PBL課程籌建過程及特點(diǎn)，課程安排，成績評(píng)定，如何有效利用醫(yī)學(xué)相關(guān)資源輔助病案信息討論等。隨后以小組為單位進(jìn)入第3單元病案討論，學(xué)習(xí)過程如圖2所示。

每個(gè)病案分3幕即3次課學(xué)習(xí)，課上逐幕呈現(xiàn)病案信息，學(xué)生圍繞以下議題展開討論：（1）不知道或不理解的術(shù)語；（2）患者的主要問題和問題外的關(guān)鍵信息；（3）主要問題涉及的結(jié)構(gòu)、功能、病理等；（4）主要問題之間的關(guān)聯(lián)性；（5）問題涉及的部位、系統(tǒng)和器官。討論課上，學(xué)生互稱“醫(yī)生”，每個(gè)信息一個(gè)主持人和記錄人；主持人陳述病情，引導(dǎo)“醫(yī)生”圍繞主要議題展開討論；記錄人記錄討論中需要解決的關(guān)鍵問題以及未解決的問題，最后對沒有解決的問題進(jìn)行歸納總結(jié)形成學(xué)習(xí)主題，供學(xué)生課下自主探究并在下次課上分享。第二幕分享第一幕課后自學(xué)獲取的知識(shí)，第三幕分享第二幕課后自學(xué)獲取的知識(shí)，第三幕留下的學(xué)習(xí)主題供課后自主探究不再進(jìn)行課堂分享。最后一次討論課還需對本組、本病案的討論情況進(jìn)行反思。

每次課后師生登錄PBL教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行評(píng)學(xué)和評(píng)教，學(xué)生完成自評(píng)量表、互評(píng)量表（對小組成員的評(píng)價(jià)）以及評(píng)教量表（對教師的評(píng)價(jià)），教師對學(xué)生進(jìn)行書面評(píng)價(jià)和量表評(píng)價(jià)（形成性評(píng)價(jià)），將期末考試作為終結(jié)性評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)各占50%，作為本課程的最終成績。

第4單元的病案小結(jié)由學(xué)生從已討論的4個(gè)病案中挑選一個(gè)分析討論并尋找主要問題的內(nèi)在聯(lián)系，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維。

圖1 教學(xué)單元

圖2 病案學(xué)習(xí)過程

3 討論

3.1 教學(xué)體會(huì)

3.1.1 有利于提高學(xué)生綜合素質(zhì) 該課程為學(xué)生提供了鍛煉自己、展示自己的機(jī)會(huì)，課上每個(gè)學(xué)生必須發(fā)言，至少當(dāng)一次主持人和記錄人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對該課程給予了充分肯定，普遍認(rèn)為有利于提高自身綜合素質(zhì)，主要體現(xiàn)在：（1）有利于提高溝通能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，有的學(xué)生有一定的理論基礎(chǔ)，語言組織能力和表達(dá)能力較強(qiáng)；有的學(xué)生不善于表達(dá)或是擔(dān)心自己知識(shí)儲(chǔ)備不夠不敢表達(dá)，出現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象。教師通過課堂引導(dǎo)，比如要求表達(dá)能力強(qiáng)的學(xué)生提高發(fā)言質(zhì)量，對發(fā)言不積極的學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)，引導(dǎo)其提問和參與討論；課后教師通過PBL教學(xué)評(píng)估平臺(tái)對學(xué)生課堂表現(xiàn)進(jìn)行書面評(píng)價(jià)，并針對問題提出合理建議。通常經(jīng)過一個(gè)病案的討論學(xué)習(xí)，學(xué)生便能初步掌握提出問題、分析問題和解決問題的方法，在問題討論的深入性、參與討論的活躍性以及語言表達(dá)的邏輯性等方面都有很大進(jìn)步，爭論與探討的學(xué)習(xí)氛圍逐步形成，學(xué)生之間的有效溝通與默契配合也增進(jìn)了彼此的了解和友誼。（2）有利于提高分析問題能力與推理能力。剛開始病案討論時(shí)學(xué)生普遍存在重臨床、輕基礎(chǔ)的問題，思維比較局限，急于做出診斷，往往用疾病去套臨床表現(xiàn)，忽視了案例信息背后隱藏的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且知識(shí)掌握不牢、不能綜合運(yùn)用。教學(xué)中我們給學(xué)生發(fā)放了疾病病案單元學(xué)習(xí)備忘錄，要求每次課都帶上，上面列出了需要討論的議題，要求學(xué)生圍繞這些議題思考，主持人以此為主線引導(dǎo)大家討論，掌握病案涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，用已學(xué)知識(shí)分析患者表現(xiàn)，隨著討論的逐步深入修正假設(shè)最后解決患者問題。通過4個(gè)病案的學(xué)習(xí)，學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要性，將原來所學(xué)的各知識(shí)模塊，通過病案聯(lián)系在一起，促進(jìn)了基礎(chǔ)知識(shí)向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化，并在應(yīng)用中得以強(qiáng)化和鞏固，促進(jìn)了知識(shí)的整合與遷移。（3）有利于提高自主學(xué)習(xí)能力。每次課都有學(xué)習(xí)主題，要求學(xué)生課下自學(xué)和探究并于下次課上分享，標(biāo)明知識(shí)來源。學(xué)生為了解決問題、找到答案，需要從大量文獻(xiàn)中選擇、學(xué)習(xí)和整合信息，可以激發(fā)其學(xué)習(xí)動(dòng)力。學(xué)生反饋因?yàn)樵黾恿松蠄D書館的次數(shù)，拓寬了獲取知識(shí)的渠道，分享的知識(shí)也更具專業(yè)性。

3.1.2 有利于提高教師教學(xué)能力 PBL教學(xué)的開展打破了傳統(tǒng)教學(xué)教師為主、學(xué)生為輔的教學(xué)模式，教師不再是知識(shí)的提供者，學(xué)生成為課堂上的主角，教師的主要任務(wù)是監(jiān)督和引導(dǎo)，這也對教師提出了更高要求。

課前，教師要做好“編劇”工作，教學(xué)病案全部來自臨床并結(jié)合目前學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行適當(dāng)改編，每個(gè)病案都涉及不同的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床課程內(nèi)容，教師編寫病案和設(shè)計(jì)問題的過程也是學(xué)習(xí)的過程，每個(gè)病案都需要課題組反復(fù)討論后確定，這也是同行間交流學(xué)習(xí)的過程。

課上，教師要做好“導(dǎo)演”工作，既要擺脫長久以來傳統(tǒng)教學(xué)觀念的影響，真正做到以學(xué)生為中心，又要在討論過程中對學(xué)生適當(dāng)引導(dǎo)，保證課堂教學(xué)效果。因此，如何做到適時(shí)、適度引導(dǎo)，提高引導(dǎo)技巧等都是教師需要認(rèn)真思考的問題。

課后，教師要做好“反饋”工作，不僅對學(xué)生的課堂表現(xiàn)進(jìn)行量表評(píng)價(jià)，還要進(jìn)行書面評(píng)價(jià)。對學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行公證客觀的評(píng)價(jià)，有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身問題，也有利于教師教學(xué)反思，真正做到教學(xué)相長。因此，PBL教學(xué)過程也是教師提高綜合能力和教學(xué)水平的過程。

3.2 需要重視的問題

3.2.1 建立完善的保障制度 首先，PBL專用教室的建設(shè)涉及硬件設(shè)施投入和維護(hù)，良好的教學(xué)環(huán)境不僅是PBL教學(xué)的基本需要，也是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的外在因素。其次，建立完善的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)教師參與PBL教學(xué)，正確評(píng)價(jià)教師工作，優(yōu)化教學(xué)軟環(huán)境。我校為參與PBL教學(xué)的教師計(jì)算相應(yīng)工作量并在職稱晉升等方面予以照顧。適當(dāng)增加一些激勵(lì)措施，既是調(diào)動(dòng)教師參加PBL教學(xué)積極性最直接的手段，也是PBL教學(xué)長期健康發(fā)展的保證。

3.2.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè) 教師是PBL教學(xué)的靈魂，要重視師資隊(duì)伍建設(shè)和管理。建立完善的管理操作規(guī)范，定期對教師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)引導(dǎo)技巧。

3.2.3 編寫難易適中的教學(xué)病案 處理好課程目標(biāo)和選課對象的關(guān)系，編寫難易適中的教學(xué)病案。如果選題過難，操作難度就大，容易挫傷學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，進(jìn)而產(chǎn)生畏難情緒。因此，病案的選擇應(yīng)充分考慮選課對象的知識(shí)水平，制定明確的教學(xué)目標(biāo)和詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃，從而保證學(xué)生在病案討論中有效參與，完成自主學(xué)習(xí)和探究。病案并不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)反饋信息及時(shí)修正和完善，使其真正體現(xiàn)PBL教學(xué)的精髓，服務(wù)于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

3.2.4 建立完善的考核體系 課程考核成績是學(xué)生學(xué)習(xí)效果的直觀體現(xiàn)，成績評(píng)定不客觀會(huì)影響學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。在導(dǎo)學(xué)階段就應(yīng)把課程考核標(biāo)準(zhǔn)、要求和操作方法等告知學(xué)生，并嚴(yán)格執(zhí)行。公開、公平、公正的考核制度能讓學(xué)生意識(shí)到自己的努力是被認(rèn)可的，這對PBL課程的順利開展也會(huì)起到促進(jìn)作用。

4 結(jié)語

雖然基于疾病多學(xué)科融合PBL課程建設(shè)還處于起步階段，但幾年的教學(xué)實(shí)踐已證明該課程教學(xué)有許多獨(dú)到之處，在大力提倡素質(zhì)教育、培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的今天，無疑是一種極具發(fā)展前途的教學(xué)模式，隨著在教學(xué)過程中的不斷完善，將在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮更加積極的作用。