陳 嵬，于 宏，楊 清

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

目前國內(nèi)各醫(yī)學院校針對臨床實習階段醫(yī)學生的理論知識考核仍然采用傳統(tǒng)的紙筆考試模式，受制于教學資源和教學設備，已經(jīng)不能滿足當前我國高等醫(yī)學院校學生數(shù)量的快速增長以及人才培養(yǎng)的需要。

隨著計算機技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展以及多媒體技術(shù)日益完善和應用的普及，臨床病例信息已進入數(shù)字化時代，為考試方式的改革提供了條件[1]。在醫(yī)學教育發(fā)達的國家，如美國，臨床醫(yī)學考試基本上是以網(wǎng)絡考試替代了傳統(tǒng)的紙筆考試。最具代表性的臨床醫(yī)學考試如USMLE，都是通過網(wǎng)絡考試平臺進行的。目前我國基于網(wǎng)絡平臺的臨床考試仍處于初始階段，相關(guān)題庫建設及研究尚不完善，因此我們依托醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）和醫(yī)院網(wǎng)絡教學與考試平臺，開展了基于網(wǎng)絡考試平臺以病例為基礎的臨床考試新模式與傳統(tǒng)考試模式的對比研究。

1 對象與方法

本研究以2017年在我院進行臨床實習的100期七年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生4個班共129人為研究對象。將其中兩個班63人作為傳統(tǒng)紙筆組，另兩個班66人作為網(wǎng)絡平臺組，采用基于網(wǎng)絡考試平臺以病例為基礎的臨床考試。兩組學生平時理論課考試成績無顯著性差異（P＜0.05）。

傳統(tǒng)紙筆組由各相關(guān)教研室命題，網(wǎng)絡平臺組由我院設計、建設的基于網(wǎng)絡平臺以病例為基礎的臨床考試系統(tǒng)命題，試卷期望難度要求控制在0.75，區(qū)分度D≥0.3，題型均為客觀題。測試試題主要涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科，各科試題分數(shù)分別為25分，總計100分。在考查考生以合理的臨床思維制訂診治方案的能力的同時，分析兩種考試方式的差別。使用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩種考試方式試卷平均成績、標準差、難度與區(qū)分度

我院既往出科理論考試由相關(guān)教研室負責命題，以紙筆方式答卷，評分后由各教研室存檔；2015年開始改用基于網(wǎng)絡考試平臺的臨床考試，由學院教務部統(tǒng)一指導各教研室以臨床實際病例為基礎命題、錄入題庫，并由教務部統(tǒng)一組織學生進行考核、存檔。

本次考核中網(wǎng)絡平臺組平均成績?yōu)椋?3.70±13.67）分，傳統(tǒng)紙筆組平均成績?yōu)椋?0.68±5.87）分。兩組考試成績存在顯著性差異（t=-9.244，P=0.000），網(wǎng)絡平臺組平均成績明顯低于傳統(tǒng)紙筆組。

網(wǎng)絡平臺組標準差明顯高于傳統(tǒng)紙筆組，說明網(wǎng)絡平臺組成績離散程度高于傳統(tǒng)紙筆組，學生成績分化程度較好。

我們使用以下公式計算相關(guān)試題難度及區(qū)分度：難度P=平均分值/滿分值；區(qū)分度D=（27%高分組平均分值-27%低分組平均分值）÷滿分值。網(wǎng)絡平臺組試題難度P=0.74，D=0.32；傳統(tǒng)紙筆組試題難度P=0.91，D=0.14。針對臨床實習階段本科生出科考試，我們認為，網(wǎng)絡平臺組試題難度適中，有較好的區(qū)分度；而傳統(tǒng)紙筆組試題難度明顯偏低，區(qū)分度較差。

2.2 網(wǎng)絡平臺組各科平均分數(shù)、難度及區(qū)分度情況

網(wǎng)絡平臺組內(nèi)科考試平均成績?yōu)椋?8.03±3.65）分，難度P=0.72，區(qū)分度 D=0.32；外科平均成績?yōu)椋?9.12±3.65）分，難度P=0.76，區(qū)分度D=0.35；婦科平均成績?yōu)椋?9.23±3.50）分，難度P=0.77，區(qū)分度D=0.33；兒科平均成績?yōu)椋?7.29±3.31）分，難度P=0.69，區(qū)分度D=0.30。各學科平均成績之間無顯著性差異（P＞0.05）；內(nèi)科、外科、婦科試題難度基本與預期難度相符合，兒科試題難度略大；各學科試題區(qū)分度均能達到設計預期。說明網(wǎng)絡平臺組試卷各方面參數(shù)基本穩(wěn)定，能滿足考試要求。

2.3 兩種考試方式知識點覆蓋情況

網(wǎng)絡平臺組試題覆蓋各學科知識點共91個，傳統(tǒng)紙筆組覆蓋各學科知識點共76個（見表1），網(wǎng)絡平臺組試題覆蓋知識點數(shù)量高于傳統(tǒng)紙筆組。

表1 兩種考試方式知識點覆蓋情況（個）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)紙筆考試存在的主要問題

目前國內(nèi)各醫(yī)學院校仍主要采用傳統(tǒng)的紙筆考試模式對學生進行考核，存在如下問題：（1）題庫試題陳舊，不能與最新臨床診治進展同步。在2018年度國家本科教學檢查中就曾有專家提出我院既往傳統(tǒng)出科考試存在“多次出科考試試卷題目雷同”的問題。（2）通常由授課教師出題，不能滿足考教分離的要求；同時教師臨床、科研等工作壓力較大，出題通常不能全面考慮試題難度及知識點覆蓋面等要求。（3）考試題目多以文字形式出現(xiàn)，表現(xiàn)形式簡單，提供信息量不足，難以反映真實的臨床情境。（4）考試耗費大量的紙張，印刷成本高，大量增加監(jiān)考和判卷等人力成本[2]；并且存在考試前試題泄漏，考試中學生舞弊，考試后評價不公平等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)考務事故。（5）試卷評判和分析耗時費力，難以對試題和成績進行客觀分析，對教、學兩方面的反饋和促進作用有限。

3.2 基于臨床病例的試題庫及網(wǎng)絡考試平臺的優(yōu)勢

通過對比研究發(fā)現(xiàn)，利用網(wǎng)絡信息技術(shù)搭建的網(wǎng)絡考試平臺和以臨床病例為基礎的試題庫是解決紙筆考試存在問題的有效途徑。

3.2.1 網(wǎng)絡考試平臺的功能及優(yōu)勢 科學建設的網(wǎng)絡考試平臺包括用戶管理、試題管理、題庫管理等模塊，可實現(xiàn)快速組卷、網(wǎng)絡在線考試、學生復習自測及試卷分析反饋四大功能。（1）快速組卷功能：考試管理部門根據(jù)考綱需要，可以方便、快速地通過網(wǎng)絡考試平臺進行組卷，使考試題目在知識點、難度、區(qū)分度、題型分布方面更加科學合理[2]；實現(xiàn)考教分離，避免由授課

教師出題，減少試題泄漏的機會[3]。（2）網(wǎng)絡在線考試功能：可以采用包括圖片、音頻及視頻等信息的試題，使考試更加貼近臨床，不僅可以檢測學生的理論水平，也可以考核學生人文關(guān)懷等綜合素質(zhì)[3]。（3）學生復習自測功能：學生可以在學習期間利用網(wǎng)絡考試平臺自行組卷，檢驗自己對課程知識的掌握情況，檢測自己知識體系的缺陷和不足并加以糾正和彌補[3]。（4）試卷分析反饋功能：平臺在考試后可自動生成試卷分析，如試題難度、區(qū)分度和離散趨勢等，評定試卷的質(zhì)量是否客觀、全面；可提供個人及群體成績分析，給予學生、教師反饋[2-4]，使考試過程形成閉環(huán)管理，實現(xiàn)以考促學，以考促教，明確學生對知識點的掌握情況，同時也可以作為評價授課教師授課質(zhì)量和教學效果的依據(jù)之一。

3.2.2 基于臨床病例的新型試題庫在考核中的優(yōu)勢 網(wǎng)絡考試平臺是載體，而新型病例題庫則是內(nèi)核[5]。我院已基本建設形成了覆蓋內(nèi)、外、婦、兒等主要學科的，科學合理、題量充足、形式多樣的試題庫，為充分體現(xiàn)網(wǎng)絡考試平臺優(yōu)勢提供了重要保證。（1）新型試題信息量大，包括圖片題（黑白圖片如X光片、CT、MRI等，彩色圖片如病理圖片、內(nèi)鏡圖片、超聲圖片等），音頻題（如心音等）和視頻題（如特殊體位、步態(tài)等），彌補了傳統(tǒng)考試只能用文字描述的不足和缺陷。（2）新型試題更加注重考查學生臨床綜合分析和處理實際問題能力，而非僅僅考查記憶能力，所有試題都是從臨床實際病例中提煉出來并加以優(yōu)化的，使之更具有典型性和代表性，應用視頻的新型試題還可以考查學生的臨床思維和人文素質(zhì)，以此為導向，可以引導學生在平時的學習和實習中更注重臨床思維的培養(yǎng)和臨床能力的訓練與提高，為培養(yǎng)具有崗位勝任力的優(yōu)秀醫(yī)學生提供了平臺。（3）新型試題還包括英文試題，并以美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（USMLE）為參考，為培養(yǎng)國際化的高端醫(yī)學人才提供了良好的學習環(huán)境。

4 結(jié)語

隨著信息化技術(shù)和網(wǎng)絡技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡考試平臺功能必將越來越強大，應用網(wǎng)絡考試平臺考試的經(jīng)驗也會更加豐富，開發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的以臨床病例為基礎的網(wǎng)絡考試系統(tǒng)及使用，使臨床醫(yī)學網(wǎng)絡考試常態(tài)化將是高等醫(yī)學院?？荚嚪绞降陌l(fā)展趨勢。目前，我國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試正在改革和實證研究中，基于網(wǎng)絡平臺以臨床病例為基礎的考試必將成為未來考查學生臨床實踐能力的主要方式之一。