陳 嵬，于 宏，楊 清

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校針對(duì)臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)考核仍然采用傳統(tǒng)的紙筆考試模式，受制于教學(xué)資源和教學(xué)設(shè)備，已經(jīng)不能滿足當(dāng)前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生數(shù)量的快速增長(zhǎng)以及人才培養(yǎng)的需要。

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展以及多媒體技術(shù)日益完善和應(yīng)用的普及，臨床病例信息已進(jìn)入數(shù)字化時(shí)代，為考試方式的改革提供了條件[1]。在醫(yī)學(xué)教育發(fā)達(dá)的國(guó)家，如美國(guó)，臨床醫(yī)學(xué)考試基本上是以網(wǎng)絡(luò)考試替代了傳統(tǒng)的紙筆考試。最具代表性的臨床醫(yī)學(xué)考試如USMLE，都是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)進(jìn)行的。目前我國(guó)基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的臨床考試仍處于初始階段，相關(guān)題庫(kù)建設(shè)及研究尚不完善，因此我們依托醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)教學(xué)與考試平臺(tái)，開(kāi)展了基于網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)以病例為基礎(chǔ)的臨床考試新模式與傳統(tǒng)考試模式的對(duì)比研究。

1 對(duì)象與方法

本研究以2017年在我院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的100期七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生4個(gè)班共129人為研究對(duì)象。將其中兩個(gè)班63人作為傳統(tǒng)紙筆組，另兩個(gè)班66人作為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組，采用基于網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)以病例為基礎(chǔ)的臨床考試。兩組學(xué)生平時(shí)理論課考試成績(jī)無(wú)顯著性差異（P＜0.05）。

傳統(tǒng)紙筆組由各相關(guān)教研室命題，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組由我院設(shè)計(jì)、建設(shè)的基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)以病例為基礎(chǔ)的臨床考試系統(tǒng)命題，試卷期望難度要求控制在0.75，區(qū)分度D≥0.3，題型均為客觀題。測(cè)試試題主要涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科，各科試題分?jǐn)?shù)分別為25分，總計(jì)100分。在考查考生以合理的臨床思維制訂診治方案的能力的同時(shí)，分析兩種考試方式的差別。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩種考試方式試卷平均成績(jī)、標(biāo)準(zhǔn)差、難度與區(qū)分度

我院既往出科理論考試由相關(guān)教研室負(fù)責(zé)命題，以紙筆方式答卷，評(píng)分后由各教研室存檔；2015年開(kāi)始改用基于網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)的臨床考試，由學(xué)院教務(wù)部統(tǒng)一指導(dǎo)各教研室以臨床實(shí)際病例為基礎(chǔ)命題、錄入題庫(kù)，并由教務(wù)部統(tǒng)一組織學(xué)生進(jìn)行考核、存檔。

本次考核中網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組平均成績(jī)?yōu)椋?3.70±13.67）分，傳統(tǒng)紙筆組平均成績(jī)?yōu)椋?0.68±5.87）分。兩組考試成績(jī)存在顯著性差異（t=-9.244，P=0.000），網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組平均成績(jī)明顯低于傳統(tǒng)紙筆組。

網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組標(biāo)準(zhǔn)差明顯高于傳統(tǒng)紙筆組，說(shuō)明網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組成績(jī)離散程度高于傳統(tǒng)紙筆組，學(xué)生成績(jī)分化程度較好。

我們使用以下公式計(jì)算相關(guān)試題難度及區(qū)分度：難度P=平均分值/滿分值；區(qū)分度D=（27%高分組平均分值-27%低分組平均分值）÷滿分值。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組試題難度P=0.74，D=0.32；傳統(tǒng)紙筆組試題難度P=0.91，D=0.14。針對(duì)臨床實(shí)習(xí)階段本科生出科考試，我們認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組試題難度適中，有較好的區(qū)分度；而傳統(tǒng)紙筆組試題難度明顯偏低，區(qū)分度較差。

2.2 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組各科平均分?jǐn)?shù)、難度及區(qū)分度情況

網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組內(nèi)科考試平均成績(jī)?yōu)椋?8.03±3.65）分，難度P=0.72，區(qū)分度 D=0.32；外科平均成績(jī)?yōu)椋?9.12±3.65）分，難度P=0.76，區(qū)分度D=0.35；婦科平均成績(jī)?yōu)椋?9.23±3.50）分，難度P=0.77，區(qū)分度D=0.33；兒科平均成績(jī)?yōu)椋?7.29±3.31）分，難度P=0.69，區(qū)分度D=0.30。各學(xué)科平均成績(jī)之間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；內(nèi)科、外科、婦科試題難度基本與預(yù)期難度相符合，兒科試題難度略大；各學(xué)科試題區(qū)分度均能達(dá)到設(shè)計(jì)預(yù)期。說(shuō)明網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組試卷各方面參數(shù)基本穩(wěn)定，能滿足考試要求。

2.3 兩種考試方式知識(shí)點(diǎn)覆蓋情況

網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組試題覆蓋各學(xué)科知識(shí)點(diǎn)共91個(gè)，傳統(tǒng)紙筆組覆蓋各學(xué)科知識(shí)點(diǎn)共76個(gè)（見(jiàn)表1），網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組試題覆蓋知識(shí)點(diǎn)數(shù)量高于傳統(tǒng)紙筆組。

表1 兩種考試方式知識(shí)點(diǎn)覆蓋情況（個(gè)）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)紙筆考試存在的主要問(wèn)題

目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校仍主要采用傳統(tǒng)的紙筆考試模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，存在如下問(wèn)題：（1）題庫(kù)試題陳舊，不能與最新臨床診治進(jìn)展同步。在2018年度國(guó)家本科教學(xué)檢查中就曾有專家提出我院既往傳統(tǒng)出科考試存在“多次出科考試試卷題目雷同”的問(wèn)題。（2）通常由授課教師出題，不能滿足考教分離的要求；同時(shí)教師臨床、科研等工作壓力較大，出題通常不能全面考慮試題難度及知識(shí)點(diǎn)覆蓋面等要求。（3）考試題目多以文字形式出現(xiàn)，表現(xiàn)形式簡(jiǎn)單，提供信息量不足，難以反映真實(shí)的臨床情境。（4）考試耗費(fèi)大量的紙張，印刷成本高，大量增加監(jiān)考和判卷等人力成本[2]；并且存在考試前試題泄漏，考試中學(xué)生舞弊，考試后評(píng)價(jià)不公平等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)考務(wù)事故。（5）試卷評(píng)判和分析耗時(shí)費(fèi)力，難以對(duì)試題和成績(jī)進(jìn)行客觀分析，對(duì)教、學(xué)兩方面的反饋和促進(jìn)作用有限。

3.2 基于臨床病例的試題庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)

通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)搭建的網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)和以臨床病例為基礎(chǔ)的試題庫(kù)是解決紙筆考試存在問(wèn)題的有效途徑。

3.2.1 網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)的功能及優(yōu)勢(shì) 科學(xué)建設(shè)的網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)包括用戶管理、試題管理、題庫(kù)管理等模塊，可實(shí)現(xiàn)快速組卷、網(wǎng)絡(luò)在線考試、學(xué)生復(fù)習(xí)自測(cè)及試卷分析反饋四大功能。（1）快速組卷功能：考試管理部門(mén)根據(jù)考綱需要，可以方便、快速地通過(guò)網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)進(jìn)行組卷，使考試題目在知識(shí)點(diǎn)、難度、區(qū)分度、題型分布方面更加科學(xué)合理[2]；實(shí)現(xiàn)考教分離，避免由授課

教師出題，減少試題泄漏的機(jī)會(huì)[3]。（2）網(wǎng)絡(luò)在線考試功能：可以采用包括圖片、音頻及視頻等信息的試題，使考試更加貼近臨床，不僅可以檢測(cè)學(xué)生的理論水平，也可以考核學(xué)生人文關(guān)懷等綜合素質(zhì)[3]。（3）學(xué)生復(fù)習(xí)自測(cè)功能：學(xué)生可以在學(xué)習(xí)期間利用網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)自行組卷，檢驗(yàn)自己對(duì)課程知識(shí)的掌握情況，檢測(cè)自己知識(shí)體系的缺陷和不足并加以糾正和彌補(bǔ)[3]。（4）試卷分析反饋功能：平臺(tái)在考試后可自動(dòng)生成試卷分析，如試題難度、區(qū)分度和離散趨勢(shì)等，評(píng)定試卷的質(zhì)量是否客觀、全面；可提供個(gè)人及群體成績(jī)分析，給予學(xué)生、教師反饋[2-4]，使考試過(guò)程形成閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)以考促學(xué)，以考促教，明確學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，同時(shí)也可以作為評(píng)價(jià)授課教師授課質(zhì)量和教學(xué)效果的依據(jù)之一。

3.2.2 基于臨床病例的新型試題庫(kù)在考核中的優(yōu)勢(shì) 網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)是載體，而新型病例題庫(kù)則是內(nèi)核[5]。我院已基本建設(shè)形成了覆蓋內(nèi)、外、婦、兒等主要學(xué)科的，科學(xué)合理、題量充足、形式多樣的試題庫(kù)，為充分體現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)優(yōu)勢(shì)提供了重要保證。（1）新型試題信息量大，包括圖片題（黑白圖片如X光片、CT、MRI等，彩色圖片如病理圖片、內(nèi)鏡圖片、超聲圖片等），音頻題（如心音等）和視頻題（如特殊體位、步態(tài)等），彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考試只能用文字描述的不足和缺陷。（2）新型試題更加注重考查學(xué)生臨床綜合分析和處理實(shí)際問(wèn)題能力，而非僅僅考查記憶能力，所有試題都是從臨床實(shí)際病例中提煉出來(lái)并加以優(yōu)化的，使之更具有典型性和代表性，應(yīng)用視頻的新型試題還可以考查學(xué)生的臨床思維和人文素質(zhì)，以此為導(dǎo)向，可以引導(dǎo)學(xué)生在平時(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)中更注重臨床思維的培養(yǎng)和臨床能力的訓(xùn)練與提高，為培養(yǎng)具有崗位勝任力的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生提供了平臺(tái)。（3）新型試題還包括英文試題，并以美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（USMLE）為參考，為培養(yǎng)國(guó)際化的高端醫(yī)學(xué)人才提供了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著信息化技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)功能必將越來(lái)越強(qiáng)大，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)考試平臺(tái)考試的經(jīng)驗(yàn)也會(huì)更加豐富，開(kāi)發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的以臨床病例為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)及使用，使臨床醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)考試常態(tài)化將是高等醫(yī)學(xué)院?？荚嚪绞降陌l(fā)展趨勢(shì)。目前，我國(guó)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試正在改革和實(shí)證研究中，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)以臨床病例為基礎(chǔ)的考試必將成為未來(lái)考查學(xué)生臨床實(shí)踐能力的主要方式之一。