王慧利　廖米榮　屠巍巍

[摘要] 目的 探討納米銀抗菌敷料對糖尿病足患者感染控制效果。 方法 選擇2017年1月～2018年1月在我院治療的糖尿病足患者60例為研究對象，隨機分為干預組與對照組，各30例。兩組均嚴格控制血糖水平。清創(chuàng)后干預組采用納米銀抗菌敷料包扎，對照組采用凡士林敷料包扎。分別于入組時、治療4周對傷口疼痛程度、傷口潰瘍嚴重程度、潰瘍面積進行評價。統(tǒng)計兩組患者潰瘍愈合時間、換藥次數(shù)。 結(jié)果 干預后，兩組Wagner分級均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后干預組Wagner分級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，兩組潰瘍面積顯著低于干預前（P<0.05）;干預組潰瘍面積干預后較對照組?。≒<0.05）。兩組VAS干預后顯著低于干預前（P<0.05）;干預組VAS干預后顯著較對照組低（P<0.05）。潰瘍愈合時間干預組顯著較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;換藥次數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 納米銀抗菌敷料應用對糖尿病足可促進潰瘍的愈合，縮小潰瘍面積，改善Wagner分級，減少換藥次數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 納米銀抗菌敷料;糖尿病足;感染;控制

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）10-0098-04

Study on the application of nano-silver antibacterial dressing for infection control in the patients with diabetic foot

WANG Huili1? ?LIAO Mirong1? ?TU Weiwei2

1. Department of Burns， Taizhou Hospital in Zhejiang， Taizhou? ?317000， China; 2.Department of Special Ward， Taizhou Hospital in Zhejiang， Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of nano-silver antibacterial dressing on infection control in the patients with diabetic foot. Methods 60 patients with diabetic foot who were treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected as the study subjects. They were randomly divided into intervention group and control group， with 30 cases in each group. Both groups strictly controlled blood glucose levels. After debridement， the intervention group was given nano-silver antibacterial dressing. The control group was given vaseline dressing. The degree of wound pain， the severity of wound ulcer， and the area of ulcer were evaluated at the time of enrollment and 4 weeks after treatment. The ulcer healing time and the number of dressing changes were counted in both groups. Results After intervention， the Wagner grading of the two groups was significantly improved compared with that before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）; after treatment， the Wagner grading in the intervention group was significantly better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After intervention， the ulcer area of the two groups was significantly lower than that before the intervention（P<0.05）; the ulcer area in the intervention group was smaller than that in the control group after intervention（P<0.05）. The VAS in the two groups after intervention was significantly lower than that before the intervention（P<0.05）; the VAS in the intervention group was significantly lower than that in the control group after intervention（P<0.05）. The ulcer healing time in the intervention group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the number of dressing changes was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of nano-silver antibacterial dressing can promote the healing of ulcers， reduce the ulcer area， improve the Wagner grading and reduce the number of dressing changes.

[Key words] Nano-silver antibacterial dressing; Diabetic foot; Infection; Control

足潰瘍發(fā)生在大約5%～10%的糖尿病患者，其中有部分患者最終截肢治療。在部分國家糖尿病甚至是截肢的主要病因。每年美國進行的非創(chuàng)傷性手術(shù)中有一半是糖尿病患者。糖尿病足危害極大，但其可防可治，有效預防、及時治療能夠減輕患者痛苦，減少相關(guān)醫(yī)療費用。糖尿病足主要表現(xiàn)為潰瘍、壞疽，可伴或不伴感染，創(chuàng)面可深淺不一，壞疽可累及整足。銀作為抗菌材料具有抗菌持久性、不易產(chǎn)生耐藥性、安全性高等優(yōu)點[1]。納米銀是銀的納米粒子，具有抗菌性，用于治療潰瘍、燒燙傷等[2]。納米抗菌微粉對白色念珠菌、大腸桿菌等多種致病微生物有抑制和殺滅作用，抗菌作用具有光譜性、無耐藥性、不受pH的影響等特點。本文將納米銀抗菌敷料應用于糖尿病足的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年1月糖尿病足患者60例進行研究。納入標準：臨床診斷為糖尿病足[3];Wagner分級[4]為1～2級;語言能力、認知能力正常，對本次研究知情同意。排除標準：其他原因?qū)е碌淖悴科つw潰瘍，有精神病史，或者認知能力、語言能力異常，下肢動靜脈有完全閉塞者。60例患者隨機分為干預組30例、對照組30例。兩組患者基礎資料比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2潰瘍面處理

兩組均嚴格控制血糖水平。在此基礎上進行潰瘍面處理，均應用生理鹽水、過氧化氫溶液、生理鹽水、碘伏的順序局部清洗消毒，干預組采用納米銀抗菌敷料包扎，對照組采用凡士林敷料包扎，所有操作嚴格按照說明書進行。當潰瘍面出現(xiàn)紅腫熱痛、愈合不良、滲出液污染敷料時，進行換藥，對于愈合良好者，每2～3天換藥1次，直至潰瘍愈合。

1.3 評價方法

分別于入組時、治療4周對傷口疼痛程度、傷口潰瘍嚴重程度、潰瘍面積進行評價。傷口疼痛評分，采用數(shù)字分級法[3]，0～10代表疼痛程度，0為無痛，10為劇痛，詢問患者疼痛情況。傷口嚴重程度評價采用Wagner分級方法[4]，0級：有潰瘍發(fā)生的高危險因素;1級：皮膚表面潰瘍，未發(fā)生感染;2級：潰瘍深，穿透性，軟組織發(fā)生感染，無骨髓炎或者深部膿腫;3級為足部深部潰瘍，影響骨組織，有骨髓炎或者深部膿腫;4級為足部局部壞疽，表面可有感染;5級為壞疽影響全足。傷口面積：采用一次性糖尿病足測量紙測量。統(tǒng)計兩組患者潰瘍愈合時間、換藥次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后Wagner分級比較

見表2。干預后，兩組Wagner分級均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（Z=29.810、10.371，P<0.05）;干預組治療后Wagner分級較對照組優(yōu)（Z=8.080，P<0.05）。

2.2兩組干預前后潰瘍面積比較

見表3。干預后，兩組潰瘍面積均較干預前顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后干預組潰瘍面積較對照組小（P<0.05）。

2.3兩組干預前后VAS評分比較

見表4。干預后，兩組VAS均較干預前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后干預組VAS較對照組低（P<0.05）。

2.4兩組患者潰瘍愈合時間、換藥次數(shù)比較

見表5。干預組潰瘍愈合時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;換藥次數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

1956年Oakley提出糖尿病足的概念，隨后Catterall將糖尿病足定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力、合并感染的足。糖尿病足為糖尿病的常見慢性并發(fā)癥，病情重，治療費用高，嚴重的患者甚至發(fā)展為截肢[5，6]。高血糖損害植物神經(jīng)，足部位于神經(jīng)末梢，損害可能更大，導致局部皮膚干裂、破損，發(fā)生感染;高血糖損害感覺神經(jīng)，感覺減退，使損害不能及時發(fā)現(xiàn)并治療，導致病情發(fā)展;高血糖損害運動神經(jīng)，導致關(guān)節(jié)畸形，肌肉萎縮，增加局部壓力，增加潰瘍發(fā)生的風險[7-8]。動脈粥樣硬化及血栓形成，致血管狹窄或閉塞，足部缺血，小血管及微血管病變，足部血供不佳，在某些需要迅速增加血供的情況下血流不能相應增加，導致壞疽，尤其足趾為甚。合并感染可加重潰瘍，如果沒能得到及時控制，可發(fā)展至截肢[9]。常見的合并感染的菌株主要是革蘭陰性菌或者革蘭陽性菌，部分患者可合并厭氧菌感染。

醫(yī)用敷料蓋在傷口上有保護作用，可控制出血，防止感染，吸收分泌物。多種金屬離子都有抗菌作用，其中銀系抗菌劑比較常見。銀離子結(jié)合細菌后破壞細菌固有成分，導致細菌酶類功能障礙，得到殺死細菌的作用[10-12]。細菌細胞膜帶負電荷，銀離子帶正電荷，因此銀離子遇到細菌后能牢固吸附在細菌細胞膜上，還能夠進入細菌內(nèi)，結(jié)合細菌酶蛋白上巰基、氨基，凝固酶蛋白而失去活性，細胞喪失分裂增殖能力而死亡[13-15]。銀離子破壞微生物電子傳輸系統(tǒng)、物質(zhì)傳輸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，當菌體失去活性后，銀離子又會從菌體中游離出來，重復進行殺菌活動[16，17]。銀離子及納米級顆粒在光的作用下，能激活水分子與氧，產(chǎn)生負氧離子與羥基自由基，而兩者均能快速有效破壞細菌增殖能力，導致細菌死亡[18-19]。納米銀的抗菌機制是金屬銀表面容易形成水層，Ag能夠從金屬銀中釋放進入水層，同細菌細胞膜及膜蛋白結(jié)合，使其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。同時，Ag能與細菌體內(nèi)的巰基牢固結(jié)合，使其喪失活性，至使細菌死亡。銀離子也可以與DNA、RNA結(jié)合，阻止其復制。感染是糖尿病足經(jīng)久不愈病情進展的重要原因之一。納米技術(shù)是新技術(shù)之一，被廣泛應用于醫(yī)藥、生物、化工等領域。納米顆粒直徑在1～100 nm，其特點取決于微觀結(jié)構(gòu)，具有表面效應、小尺寸效應、量子尺寸效應和宏觀量子、隧道效應等。納米銀能夠結(jié)合細菌DNA堿基，置換相鄰氮間的氫鍵，使細菌喪失復制能力。納米銀還能夠破壞細菌細胞膜。納米銀除了具有抗菌性，還具有抗炎性，能夠抑制TNF-α、IL-12的表達，誘導炎性細胞凋亡[20]。其抗炎特性還可抑制DNA復制，強滲透性，滲透至皮下組織，持久釋放銀離子，快速殺滅創(chuàng)口病原體，促進創(chuàng)口愈合。納米銀還具有減少致痛物質(zhì)釋放，阻斷疼痛傳導，發(fā)揮止痛作用。在本次研究中，干預組采用納米銀抗菌敷料，對照組采用凡士林敷料，結(jié)果顯示干預組干預后Wagner分級改善更顯著，潰瘍面積更小，疼痛評分更低，潰瘍愈合時間更短，總換藥次數(shù)更少，提示納米銀抗菌敷料用于糖尿病足，其抗菌作用能夠促使?jié)冇稀?/p>

綜上所述，納米銀抗菌敷料用于糖尿病足，能夠促進潰瘍愈合，縮短潰瘍愈合時間，減少換藥次數(shù)，緩解局部疼痛。

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