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        下腔靜脈延遲阻斷法在Mayo 2級靜脈癌栓取出術(shù)中的應(yīng)用(附光盤)

        2019-06-04 06:14:24花梅免陸曉俊宋子健
        現(xiàn)代泌尿外科雜志 2019年5期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        馮 翔,呂 晨,陳 銳,花梅免,陸曉俊,宋子健

        (上海長海醫(yī)院泌尿外科,上海 200433)

        腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病率居泌尿系惡性腫瘤的第3位。2015中國腫瘤登記年報(bào)顯示,腎癌占我國全年新發(fā)惡性腫瘤的2%~3%,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。腎癌傾向于侵襲腎靜脈系統(tǒng),形成累及下腔靜脈甚至右心房的癌栓。初診的腎癌中有4%~10%合并下腔靜脈癌栓,靜脈癌栓的形成與腫瘤大小、分期以及Fuhrman分級密切相關(guān)[2]。關(guān)于局部進(jìn)展性腎癌的自然史研究顯示,腎癌合并靜脈癌栓的患者如果不進(jìn)行任何干預(yù),其中位生存時(shí)間為5個(gè)月,1年腫瘤特異性生存率僅為30%,極少有患者的生存時(shí)間能夠超過2年[3]。關(guān)于局部進(jìn)展性腎癌的手術(shù)患者預(yù)后研究顯示,下腔靜脈癌栓的分級并不影響術(shù)后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎竇脂肪侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,因此對于非轉(zhuǎn)移性腎癌合并靜脈癌栓的患者,無論其就診時(shí)的癌栓分級如何,均應(yīng)考慮予以手術(shù)干預(yù)[4]。通過根治性腎切除術(shù)+靜脈癌栓取出術(shù)能明顯改善該類患者的預(yù)后,術(shù)后5年生存率可以到達(dá)40%~60%[2,5]。

        1972年SKINNER[6]首次報(bào)道了開放下腔靜脈癌栓取出術(shù),隨后靜脈癌栓取出術(shù)逐步進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代,腹腔鏡下和機(jī)器人下的靜脈瘤栓取出術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)被不斷報(bào)道,并取得了與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熃Y(jié)果[7-10]。2004年Myao Clinic提出了經(jīng)典的腎癌靜脈癌栓分級標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)成為制定靜脈癌栓取出術(shù)手術(shù)策略的重要依據(jù)[11]。通常認(rèn)為是靜脈癌栓的高度決定了具體的手術(shù)策略:對于Mayo 2級的下腔靜脈癌栓取出術(shù),需要進(jìn)行第3肝門的尾狀葉靜脈、肝右后下靜脈的分支以及下腔靜脈后方的腰靜脈進(jìn)行逐步結(jié)扎處理,充分游離肝后的下腔靜脈直至癌栓近心端以上水平,才能完全暴露和控制下腔靜脈的阻斷平面并進(jìn)行癌栓取出。因此在該手術(shù)過程中,實(shí)際是下腔靜脈阻斷平面的高低決定了肝后下腔靜脈的游離距離,并決定了手術(shù)操作的難度。對此,上海長海醫(yī)院泌尿外科提出針對于Mayo 2級靜脈癌栓的下腔靜脈延遲阻斷法,通過合理降低下腔靜脈阻斷平面從而降低手術(shù)難度,并將該方法應(yīng)用于2例患者的Mayo 2級靜脈癌栓取出術(shù)。

        1 手術(shù)情況

        1.1 病例1患者男性,52歲,腎臟動(dòng)靜脈增強(qiáng)CT診斷左腎癌伴Mayo 2級癌栓,癌栓近心端接近第2肝門水平。2018年9月行左腎根治性切除術(shù)+下腔靜脈癌栓取出術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵步驟:①游離癌栓遠(yuǎn)心端以下的下腔靜脈;②游離腎靜脈水平與第3肝門水平之間的下腔靜脈;③游離并使用血管吊帶懸吊左腎靜脈;④游離并切斷左腎動(dòng)脈;⑤游離右腎靜脈;⑥阻斷癌栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈;⑦阻斷右腎靜脈;⑧使用血管吊帶于第3肝門水平下方懸吊下腔靜脈進(jìn)行預(yù)阻斷;⑨沿癌栓表面切開下腔靜脈,經(jīng)切口置入Foley導(dǎo)尿管至癌栓近心端以上水平;⑩向Foley導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注水并牽拉球囊,將癌栓自下腔靜脈切口內(nèi)取出;確認(rèn)癌栓近心端降低至第3肝門以下平面后阻斷近心端下腔靜脈;取出左腎靜脈內(nèi)瘤栓并阻斷左腎靜脈;關(guān)閉下腔靜脈切口,并依次開放右腎靜脈、遠(yuǎn)心端下腔靜脈及近心端下腔靜脈;離斷左靜脈并切除左腎。手術(shù)時(shí)間180 min,術(shù)中失血量2 300 mL,患者術(shù)后住院時(shí)間7 d,圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生。

        圖1 病例1下腔靜脈癌栓取出術(shù)示意圖

        A:依次游離并控制癌栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈、第3肝門水平下方的下腔靜脈、左腎靜脈及右腎靜脈;B:依次阻斷癌栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈、右腎靜脈及左腎靜脈,切開癌栓表面下腔靜脈,經(jīng)切口置入Foley導(dǎo)尿管;C:使用Foley導(dǎo)尿管球囊將癌栓自下腔靜脈切口內(nèi)取出;D:確認(rèn)癌栓近心端降低至第3肝門以下平面后阻斷近心端下腔靜脈。

        1.2 病例2患者男性,64歲,腎臟增強(qiáng)MRI診斷右腎癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Mayo 2級癌栓,遠(yuǎn)端下腔靜脈內(nèi)血栓。2018年11月行右腎根治性切除術(shù)+下腔靜脈癌栓血栓取出術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵步驟:①游離癌栓遠(yuǎn)心端以下的下腔靜脈;②游離腎靜脈水平與第3肝門水平之間的下腔靜脈;③游離并使用血管吊帶懸吊右腎靜脈;④于腹主動(dòng)脈和下腔靜脈之間游離并切斷右腎動(dòng)脈;⑤游離左腎靜脈;⑥阻斷癌栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈;⑦阻斷左腎靜脈;⑧使用血管吊帶于第3肝門水平下方懸吊下腔靜脈進(jìn)行預(yù)阻斷;⑨沿癌栓表面切開下腔靜脈,將癌栓自下腔靜脈切口內(nèi)取出;⑩確認(rèn)癌栓近心端降低至第3肝門以下平面后阻斷近心端下腔靜脈;取出右腎靜脈內(nèi)瘤栓并阻斷右腎靜脈;經(jīng)切口置入Foley導(dǎo)尿管至血栓遠(yuǎn)心端以下水平;向Foley導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注水并牽拉球囊,將血栓自下腔靜脈切口內(nèi)取出;關(guān)閉下腔靜脈切口,并依次開放左腎靜脈、遠(yuǎn)心端下腔靜脈及近心端下腔靜脈;離斷右腎靜脈并切除右腎。手術(shù)時(shí)間180 min,術(shù)中失血量2 000 mL,患者術(shù)后住院時(shí)間10 d,圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生。

        圖2 病例2下腔靜脈癌栓+血栓取出術(shù)示意圖

        A:依次游離并控制血栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈、第3肝門水平下方的下腔靜脈、左腎靜脈及右腎靜脈;B:依次阻斷血栓遠(yuǎn)心端下方的下腔靜脈、左腎靜脈及右腎靜脈,切開癌栓表面下腔靜脈,取出癌栓;C:確認(rèn)癌栓完整取出后阻斷近心端下腔靜脈;D:松開血栓遠(yuǎn)心端下方血管吊帶,經(jīng)切口置入Foley導(dǎo)尿管至血栓遠(yuǎn)端;E:使用Foley導(dǎo)尿管球囊將血栓自遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)取出,確認(rèn)血栓完整取出后阻斷遠(yuǎn)心端下腔靜脈。

        2 討 論

        下腔靜脈延遲阻斷法在上述2例合并Mayo 2級靜脈癌栓的腎癌患者中均取得良好的治療效果,患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量均在可接受范圍,術(shù)后恢復(fù)滿意。該方法及相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        2.1下腔靜脈延遲阻斷法的本質(zhì)在于將下腔靜脈內(nèi)的部分或全部癌栓牽出下腔靜脈切口之外,從而實(shí)現(xiàn)阻斷平面的降低。在通常的靜脈癌栓取出術(shù)中,對于Mayo 1級癌栓可以通過“Milk Down”手法將下腔靜脈內(nèi)癌栓擠回腎靜脈[11],但是對于Mayo 2級癌栓,特別是過于廣泛、體積較大的癌栓,則很難通過類似的手法進(jìn)行降級。下腔靜脈延遲阻斷法則通過“先切開下腔靜脈獲取空間、后進(jìn)行阻斷控制血流”的思路實(shí)現(xiàn)對阻斷平面的降級。

        2.2使用下腔靜脈延遲阻斷法取栓時(shí),在切開下腔靜脈之前,需要使用血管吊帶Double Loop懸吊近心端下腔靜脈進(jìn)行預(yù)阻斷。預(yù)阻斷的平面為癌栓的中上極。通過手法觸摸探查下腔靜脈內(nèi)癌栓質(zhì)地及大小后,適當(dāng)牽拉血管吊帶維持張力,保證切開下腔靜脈后:①阻止癌栓向近心端移動(dòng);②使下腔靜脈的出血速度及出血量維持在可控的范圍內(nèi)。

        2.3下腔靜脈延遲阻斷法主要適用開放手術(shù)下的下腔靜脈癌栓取出術(shù)。在腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)狀態(tài),14 mmHg的氣腹壓力高于下腔靜脈內(nèi)壓,在近心端未阻斷的條件下進(jìn)行取栓,則存在癌栓脫落回流進(jìn)入心房導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險(xiǎn);而在開放手術(shù)狀態(tài)下,下腔靜脈內(nèi)壓高于大氣壓力,在切開下腔靜脈后,血管內(nèi)的血流會(huì)逆向往切口外涌出并沖出血管內(nèi)容物,因此在取栓過程中,即使近心端下腔靜脈未阻斷,也能夠避免癌栓脫落導(dǎo)致栓塞。這種下腔靜脈內(nèi)外的壓力差異是開放癌栓取出術(shù)的優(yōu)勢,因此在目前這個(gè)以手術(shù)微創(chuàng)化為主流趨勢的時(shí)代,開放癌栓取出術(shù)仍有其存在的價(jià)值和意義。

        2.4術(shù)中癌栓脫落導(dǎo)致大面積的心肺栓塞是下腔靜脈癌栓取出術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率為2%~4%,死亡率高達(dá)75%[12-14]。有研究認(rèn)為在下腔靜脈癌栓取出術(shù)前使用下腔靜脈濾器能夠降低術(shù)中肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[15-16],但是這些研究結(jié)果不具備明確的臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此目前下腔靜脈濾器的術(shù)前使用尚缺乏有力的證據(jù)支持[17];另一方面,考慮到下腔靜脈濾器可能與癌栓混雜在一起,會(huì)增加癌栓近心端手術(shù)控制的復(fù)雜程度及阻礙癌栓切除,也有研究者提出術(shù)前應(yīng)避免使用下腔靜脈濾器[18]。同時(shí),從解剖結(jié)構(gòu)上看,腎靜脈水平以上的下腔靜脈段,與腎靜脈水平以下的下腔靜脈段相比,具有更大的直徑但是更短的長度,并且其直徑變化會(huì)受到心臟搏動(dòng)及右心室壓力的影響,所以隨著下腔靜脈癌栓分級水平的升高,能夠放置濾器的空間位置也愈加有限,并且出現(xiàn)濾器移位、腔靜脈穿孔、濾器斷裂以及不完全保護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加[19,20]。此外,關(guān)于下腔靜脈癌栓的其他相關(guān)因素研究顯示,與致密型(solid)癌栓相比,疏松型(friable)更容易發(fā)生脫落而形成種植性轉(zhuǎn)移,并具有更強(qiáng)的侵襲能力,其原因在于疏松型癌栓通常是由癌栓和非癌血栓共同構(gòu)成[21]。疏松型癌栓的這種混合性結(jié)構(gòu)特征通過術(shù)前增強(qiáng)CT及MRI進(jìn)行有效識別。因此,基于上述原因,我們在使用下腔靜脈延遲阻斷法進(jìn)行Mayo 2級靜脈癌栓開放取出術(shù)時(shí),不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前下腔靜脈濾器的放置,但對于合并非癌血栓的混合性癌栓,術(shù)前仍需考慮使用包括濾器置入在內(nèi)的各種預(yù)防靜脈癌栓脫落的處理措施。

        3 結(jié) 論

        綜上,我們認(rèn)為通過合理方法降低下腔靜脈阻斷平面,能夠適當(dāng)降低下腔靜脈癌栓取出術(shù)的難度并保證該手術(shù)安全有效地完成。下腔靜脈延遲阻斷法是符合上述要求的方案設(shè)計(jì),其適用于Mayo 2級靜脈癌栓的開放癌栓取出術(shù),并且在我們的初步治療經(jīng)驗(yàn)中取得了滿意的手術(shù)結(jié)果。

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