王曦龍，章 俊，史朝亮，張躍輝，張燕賓，屠民琦，施國偉

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科，中國上海 200240)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性人群中的高發(fā)病，隨著人口老齡化進程的加速，其發(fā)病率勢必進一步增高。有流行病學研究顯示，60以上男性BPH患病為50%，而80歲以上人群高達80%，其中有下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)需要處理的約占患病人群的30%[1]。根據(jù)我國數(shù)據(jù)顯示，50～59歲年齡段患病率為29%，80歲以上患病率69.2%[2]，BPH如不治療，任其自然發(fā)展可導致嚴重的并發(fā)癥，如尿潴留、膀胱結石、血尿等，最終可導致腎功能衰竭，是影響我國居民健康的重要疾病[1,3]。BPH發(fā)病初期癥狀輕微時首選藥物治療，當藥物無法控制LUTS癥狀或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時需要手術治療，經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)依然是目前手術治療中重度BPH的金標準[4]。盡管TURP技術成熟，成功率高，但其仍然存在著出血、包膜穿孔、電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、尿失禁等并發(fā)癥，且在過去的30年間，這些并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有明顯的下降，維持在15%～18%[5-6]，尤其是在處理大體積前列腺增生(>80 mL)時，因腺體血供豐富、術中視野不清、腺體移位、手術時間較長等原因，TURP并發(fā)癥發(fā)生率進一步提高，效果不甚理想。在我國，因居民壽命延長、缺乏良好的健康意識等原因，大體積前列腺較為常見，故尋找一種科學合理的處理大體積前列腺增生的術式顯得尤為急迫[7]。目前對于大于80 mL前列腺的最適宜手術方式并無定論，可供選擇的術式較多，有傳統(tǒng)開放手術、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)、鈥激光、綠激光、銩激光、980 nm半導體激光、1 470 nm半導體激光等，各種術式及設備各有利弊。筆者課題組先后使用等離子、鈥激光、綠激光、980 nm半導體激光、1 470 nm半導體激光嘗試前列腺剜除術，有較為全面的了解，我們的前期研究發(fā)現(xiàn)1 470 nm半導體激光止血效果好、汽化切割效率高、手術方式多樣、并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療BPH的手段[8]。在此基礎上，本研究自2016年1月至2018年1月，共納入體積>80 mL的BPH患者74例，采用1 470 nm半導體激光行經(jīng)尿道前列腺剜除術(diode laser enucleation of prostate，DiLEP)，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設計2016年1月至2018年1月復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科大體積BPH患者74例，前列腺體積均超過80 mL，所有患者均存在中重度LUTs，手術指征明確[9]，所有患者均簽署知情同意書并通過我院倫理委員會批準。排除標準包括神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、前列腺癌、既往尿道或前列腺手術史。所有患者術前均完善尿常規(guī)、直腸指檢、前列腺特異性抗原(prostate special antigen，PSA)、泌尿系超聲、尿動力學檢查。前列腺體積由經(jīng)直腸超聲測得三徑計算得來，計算公式為，前后徑×左右徑×上下徑×π/6。如懷疑患有前列腺癌，則行穿刺活檢以排除。患者基本臨床資料包括年齡、前列腺體積、PSA、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、殘余尿(postvoiding residual，PVR)、國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)、生活質量評分(Quality of Life，QoL)等。圍手術期參數(shù)如手術時間、術后沖洗時間、留置導尿時間、住院時間、術前術后血紅蛋白及鈉離子數(shù)值均詳細統(tǒng)計。所有手術并發(fā)癥包括術后出血導致的輸血、TURS、包膜穿孔、尿道狹窄也詳細記錄。所有患者術后3個月及6個月時均門診隨訪。

1.2 儀器與設備激光設備采用武漢奇致激光技術股份有限公司生產(chǎn)的1 470 nm激光治療系統(tǒng)及550～600 μm直出式光纖，激光最大功率150 W，配套使用F26 Hawk 30°激光切除鏡，組織粉碎器為Hawk大白鯊組織刨削粉碎系統(tǒng)。

1.3 手術方法術前仔細評估患者情況，積極治療患者并發(fā)病，改善患者全身情況，使其能耐受手術。手術均由同一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成，均采用全身麻醉，取截石位，1 470 nm激光功率設置為120 W用于剜除術、30 W用于止血，沖洗液采用生理鹽水。如患者合并膀胱結石，先行膀胱結石鈥激光碎石術，但碎石時間不計入前列腺手術時間。直視下進鏡，觀察膀胱三角、膀胱頸口、精阜、尿道括約肌等結構，評估前列腺增生情況。剜除方式采用“三葉弧形推進法”在5、7點處自膀胱頸口向精阜方向切開前列腺，深達包膜，打溝過程中可用鏡體向兩側推撥腺體幫助更好地尋找包膜層。兩條溝在精阜前方匯合，在精阜前方沿包膜層面向膀胱方向推撥中葉，直至中葉完全脫落進入膀胱。在12點方向自膀胱頸口向精阜方向切開腺體直達包膜層面，不超過精阜平面。在精阜左側找到前列腺包膜平面，逆時針向十二點方向推撥左側葉，待精阜水平面上左側葉與包膜分離后，再將左側葉向膀胱頸方向推撥直至腺體完全游離并進入膀胱。再依同法順時針剜除右側葉并推入膀胱。觀察創(chuàng)面及尖部，汽化消融包膜及尖部上殘留的小塊腺體，遇有出血，以30 W功率凝固止血。最后，用粉碎器粉碎膀胱內(nèi)的腺體并吸出。

2 結 果

2.1 患者的一般臨床資料共74例患者納入研究，其中合并高血壓29例、糖尿病8例，既往腦血管意外7例、心律失常5例、慢性肺部阻塞性疾病4例、冠心病心功能不全6例，合并2種以上基礎疾病19例，特別需要提出的是，有5例患者口服單抗阿司匹林，2例患者口服雙抗阿司匹林+氯匹格雷，均不需術前停藥，也不需低分子肝素替代，術后第2天恢復服藥。所有患者年齡為57～97(75.1±8.6)歲,前列腺體積80～240(113.1±30.6)mL，術前IPSS 18～31(24.8±3.2)，術前QoL 3～6(4.8±0.7)，術前PVR 20～770(336.4±253.5)mL，術前Qmax2.5～10.2(5.5±1.9)mL/s。

2.2 患者的圍手術期資料74例患者手術時間60～185(104.9±25.1)min，膀胱沖洗時間6～66(22.1±9.8)h，留置導尿時間1～7(3.2 ± 1.1)d，住院時間5～11(8.3±1.1)d，術后2 h血紅蛋白下降1～25(11.4±5.6)g/L，術后2 h血清鈉離子下降0～8(2.6±1.7)mmol/L。術中無中轉開放及TURP，無直腸、膀胱穿孔，無TURS，術中無明顯出血，術后無輸血，10例患者(13.5%)發(fā)生術后一過性尿路刺激癥，經(jīng)保守治療后均好轉。

2.3 術后隨訪情況術后3個月及6個月隨訪，IPSS、 QoL、 Qmax及PVR(mL)均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。術后5例患者(6.76%)出現(xiàn)暫時性尿失禁，經(jīng)凱格爾運動及盆底電刺激治療后尿控恢復正常，無永久性尿失禁，1例患者(1.35%)術后發(fā)生尿道口狹窄，經(jīng)尿道擴張后排尿恢復正常，無膀胱頸口攣縮，無出院后再次出血。術后隨訪所有患者，有性生活者31人(41.9%)，其中逆行射精患者6人(19.4%)。

表1 74例BPH患者手術前后IPSS、QoL、Qmax和PVR的比較

與術前比較：*P<0.01；與術后3個月比較：#P<0.05。

3 討 論

BPH手術方式多樣，及時發(fā)現(xiàn)及時處理預后理想。但大體積前列腺一直是臨床醫(yī)生所面臨的棘手問題，學術界對于大體積前列腺的標準一般界定為80 mL，前列腺體積越大，手術難度越高、風險越大，圍手術期不良事件發(fā)生率也相應增高[7，10]。針對大體積BPH的合適的手術方式爭議較多，對于標準術式并無定論，TURP是處理30～80 mL前列腺時的“金標準”術式，但當前列腺體積>80 mL時，TURP帶來的術中出血、包膜穿孔、TURS及術后復發(fā)等問題亦無法回避[11]，所以筆者課題組致力于尋找一種適合于大體積BPH的安全有效的術式。

在過去的65年間，開放手術依舊是大體積前列腺的推薦手術方案，具有視野清晰、切除徹底等優(yōu)點，但存在著出血量大、康復時間長等缺點，嚴重限制了其該術式的臨床應用[7]。而PKEP剜除大體積前列腺，手術時間短、殘留腺體少，是一種有效且安全的手術方式，但與1 470 nm激光相比，PKEP出血較多，膀胱刺激癥狀較重，留置導尿及住院時間較長[7，12]。鈥激光發(fā)射方式為脈沖式，具有良好的組織微爆破功能，組織創(chuàng)面新鮮光滑、殘留組織少是其獨特的優(yōu)點。其波長為2 100 nm，能量僅被水吸收，不被血紅蛋白吸收，故其組織凝固功能較差，止血效果不理想，難以駕馭，且繼續(xù)難度高，學習曲線長，曾有報道需200例達到穩(wěn)定平臺[13-14]。綠激光的波長位于532 nm，發(fā)射方式為連續(xù)式，僅被血紅蛋白吸收，具有良好的汽化及組織凝固效果，術中出血少、視野清晰，易掌握，但手術時間較長，手術時前列腺凝固層厚達1.5 mm，術后創(chuàng)面焦痂脫落可引起強烈的尿路刺激癥及術后遲發(fā)性出血[15]。

1 470 nm DiLEP治療大體積BPH療效確切，安全性高。本研究發(fā)現(xiàn)手術過程中，1 470 nm激光在對組織進行汽化切割過程中對于大部分小血管有瞬時凝固封閉作用，不需停止剜除進程而專門止血;對于較大的血管或出血點，激光的止血效果亦極為確切，極少發(fā)生其他激光止血過程中出現(xiàn)的包膜穿孔，血竇破裂反而加重出血等情況。這是因為1 470 nm波長的激光處于氧合血紅蛋白及水的較高的吸收區(qū)域，兼具良好的凝固止血和組織汽化消融作用[16]。有研究發(fā)現(xiàn)DiLEP術對于患者血紅蛋白變化影響極低[12]，甚至在不停止口服抗凝藥物的基礎上安全手術[8]。本研究在此基礎上進一步明確了1 470 mn DiLEP對于大體積BPH同樣安全可靠，止血效果明確。在手術過程中，1 470 nm激光可在前列腺表面形成一層6 mm的凝固帶，防止生理鹽水滲入創(chuàng)面，且在組織汽化過程的同時封閉絕大部分的血管，可防止生理鹽水進入開放的血竇引起容量負荷過重[17]，而鈥激光因激發(fā)方式為爆破，常伴有小血管的破裂出血，在剜除過程中如不能及時有效止血，可能導致大量生理鹽水進入循環(huán)。已有研究證實1 470 mn DiLEP可治療BPH遠期隨訪效果良好，可明顯改善患者預后[7-8,16]。眾所周知，大體積BPH術中殘留腺體多，尖部處理不盡人意，術后易復發(fā)，而本研究發(fā)現(xiàn)，對于大體積BPH，DiLEP的遠期療效亦值得肯定，術后3個月及6個月的IPSS、 QoL、 Qmax、PVR均較術前明顯改善。1 470 nm激光DiLEP手術方式多樣，除剜除外，還可汽化消融、組織切割，能根據(jù)術中不同情況采取不同術式：當腺體與包膜邊界清晰時可行剜除；當邊界不清粘連嚴重時，可切開粘連帶防止暴力推撬引起包膜穿孔；當包膜表面殘留小腺體時可汽化消融。該術式靈活應用可適應各種環(huán)境。本實驗中患者術后尿路刺激癥發(fā)生率低，經(jīng)保守治療均獲得緩解。尿路刺激癥一個很重要原因是前列腺凝固層過深導致的壞死組織脫落。凝固層深度大是一把雙刃劍，可確保術中止血效果，但與此同時凝固層壞死組織脫落可引起嚴重的尿路刺激癥及術后出血。1 470 nm激光凝固層厚度相對適中，可達到術中止血及術后尿路刺激癥的平衡，且可術中依靠光纖與包膜距離來控制凝固帶深度[18-19]。在本研究中，逆行射精發(fā)生率為19.4%，遠低于文獻報道的TURP術后近70%的發(fā)生率[20]，傳統(tǒng)TURP在切除腺體的同時，往往將膀胱頸口切平，這一步驟可能損傷頸口下方的尿道內(nèi)括約肌從而造成逆行射精。而本研究所采用的剜除方式，可找到清晰的外科包膜層面，將腺體完整游離而不損傷內(nèi)括約肌，降低逆行射精發(fā)生率。最后，根據(jù)我們的經(jīng)驗，DiLEP相對較易掌握，20～30例可望掌握[8]，相比較于50～200例才能到達平臺期的鈥激光[13-14]，1 470 nm半導體激光對初學者較為適宜且安全。

在應用1 470 nm激光治療大體積BPH的過程中，我們總結出了一些體會：①當增生腺體和包膜粘連嚴重時，應以激光銳性切割粘連帶，鏡體強行鈍性推撥可導致包膜穿孔。②剜除過程中避免以尿道括約肌為支點“撬”腺體，該動作會引起術后嚴重的尿失禁。本組手術中，遇有粘連嚴重時，避免強行撬動腺體，而以激光切開粘連帶，較好地避免了損傷括約肌。③術中對于一些平行于包膜的大血管，可先行預判凝固封閉，對于一些出血點的止血，應遵循該由遠及近的過程，避免太靠近包膜擊穿血竇。④處理尖部時應注意辨認尿道外括約肌，如尖部與括約肌距離較近，應降低激光能量避免誤傷。⑤粉碎組織之前妥善止血保證視野清晰，兩路進水保證膀胱充盈。⑥1 470 nm激光較適合一些前列腺體積巨大，合并凝血功能障礙無法停用抗凝藥物的患者。⑦因1 470 nm激光處理結石能力較差，故對于合并膀胱結石的患者，需先使用其他方式處理膀胱結石后再更換1 470 nm激光處理前列腺，可能導致手術時間的延長。

綜上所述，1 470 mn DiLEP治療大體積BPH療效確切，安全可行，易于掌握，值得推廣，有望將來成為一種備選術式。本研究主要的缺陷是樣本量不大，隨訪時間較短，缺乏對照組。后期我們的較大樣本的前瞻性隨機對照研究正在進行中，期望可以獲得更加充分的臨床證據(jù)。