趙志易，張慕淳，谷安娜，張 湜，蔡星建，朱武安，張 茁

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院泌尿外科，吉林長春 130033)

尿道狹窄主要發(fā)生于男性患者，是由急性損傷、炎性疾病或醫(yī)源性操作(包括尿道器械干預或手術)等引起的尿道慢性纖維化和管腔變窄，是任何年齡段常見且治療具有挑戰(zhàn)性的泌尿系統(tǒng)疾病[1]，臨床上以外傷性及醫(yī)源性多見，近年來發(fā)病率有增高趨勢[2]。醫(yī)源性損傷及生殖器硬化性苔蘚樣變性(genital lichen sclerosus,LS)引起的尿道狹窄多見于前尿道，外傷性尿道狹窄多位于球部及膜部尿道，部分經尿道前列腺電切(trans urethral resection prostate，TURP)術后患者瓣膜性狹窄常發(fā)生于膜部尿道及前列腺尖部。器質性梗阻導致排尿時逼尿肌壓力增大，甚至尿潴留，晚期可合并逼尿肌無力、腎積水等并發(fā)癥。臨床上治療此病的方法主要包括尿道擴張、腔內治療及開放重建手術，而遠期療效及并發(fā)癥等情況文獻報道各不相同。因此，我們回顧性分析2015年3月至2018年3月我科收治的173例尿道狹窄患者的臨床資料，總結不同術式治療男性尿道狹窄或閉鎖的療效并分享心得體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年5月至2018年3月期間于吉林大學中日聯誼醫(yī)院泌尿外科接受診治的男性尿道狹窄或閉鎖患者173例，不包括因惡性腫瘤、尿道下裂或尿道下裂成形術后出現的狹窄。年齡15～84歲，平均(51±14)歲；病程6個月～15年，平均3年；術前膀胱造瘺者125例，尿道閉鎖43例，余患者最大尿流率(Qmax)2.0～9.1 mL/s,平均(3.6±1.32)mL/s，造影顯示尿道狹窄或閉鎖長度0.5～11.2 cm，其中前尿道平均狹窄長度(6.8±2.3)cm，后尿道平均狹窄長度(3.1±1.2)cm；尿道狹窄由創(chuàng)傷所致94例，其中骨盆骨折67例，騎跨傷18例，陰莖外傷9例；醫(yī)源性損傷48例，其中TURP術后10例，余38例有經尿道內鏡操作、留置導尿管、尿道擴張等既往史；LS 29例；不明原因2例。詳見表1。

表1 患者尿道狹窄的部位與病因

1.2 診斷及術前準備詳詢受傷原因、尿道擴張史及手術史，并評估勃起功能等情況。術前通過順行尿道造影和(或)逆行尿道造影、膀胱軟鏡檢查(自尿道外口逆行與膀胱造瘺口順行相結合)、尿道超聲造影、尿流率及殘余尿的測定，明確診斷并評估尿道狹窄的部位、長度以及周圍瘢痕增生程度等。入院常規(guī)送檢尿培養(yǎng)，根據尿路感染情況及藥敏結果應用抗生素3～5 d，并以慶大霉素鹽水沖洗膀胱尿道。手術室麻醉下碘伏溶液稀釋后經尿道外口和(或)膀胱造瘺管灌入，保留5～10 min后排空。

1.3 手術方法

1.3.1尿道狹窄段切除端-端吻合術 會陰部倒“Y”形切口，逐層切開顯露尿道，充分游離球部尿道及其與陰莖海綿體的間隙，在遠端貼近狹窄或閉鎖部位離斷尿道，通過膀胱造瘺口置入金屬尿道探子，在探子引導下徹底切除狹窄段及周圍纖維化瘢痕組織，尿道斷端黏膜修整成平滑斜面后對合，4-0或5-0可吸收線端-端間斷吻合6針或8針[3]，經尿道置入F18導尿管，逐層關閉切口，留置引流管，加壓包扎。

1.3.2口腔黏膜移植尿道成形術 經鼻插管全麻，取平臥或截石位，根據狹窄部位做陰莖、陰囊或會陰切口，逐層切開顯露游離狹窄段尿道海綿體，置入F5輸尿管導管作為引導，腹側或背側縱行切開狹窄段尿道，兩端至正常尿道組織0.5 cm處，測量狹窄段長度后紗布濕敷創(chuàng)面，轉移術區(qū)至口腔，無菌記號筆標記取材范圍，避開舌下腺導管，2%利多卡因注射液和腎上腺素生理鹽水(濃度為1∶200 000)配比溶液黏膜下浸潤，切取黏膜后縫合舌部創(chuàng)面，修剪黏膜條，成形尿道可通過腹側或背側補片形式：切取的舌黏膜條與腹側切開的尿道狹窄段以5-0可吸收線做側側連續(xù)縫合，然后以陰莖皮下筋膜多層覆蓋成形尿道，此為腹側補片；背側縱行切開狹窄段尿道，用可吸收線將黏膜條間斷固定在陰莖海綿體白膜上，然后與切開的尿道黏膜縫合，此為背側補片[4]。對于狹窄段較長、舌黏膜單側取材不夠的患者，可采用兩側黏膜拼接以避免損傷舌尖。術畢留置F18導尿管。

1.3.3經尿道鈥激光內切開術 取截石位，邊沖水邊進鏡至尿道狹窄處，試插F4-5輸尿管導管或斑馬導絲通過狹窄段，以導管或導絲為引導，在直視下分別于截石位3、12、9點放散狀切開，將狹窄環(huán)徹底切開汽化，嚴重狹窄患者可從膀胱造瘺管置入金屬探條作為引導，必要時手指在直腸內配合，邊切割邊推進鏡體，切割完畢修整創(chuàng)面，經尿道留置F18導尿管。

1.3.4輸尿管鏡聯合S形尿道擴張術 取截石位，經尿道進F8/9.8輸尿管鏡，進水充分顯露狹窄處，經尿道狹窄環(huán)置入斑馬導絲，根據狹窄長度及程度選擇適宜的S形尿道擴張器，在導絲的引導下依次遞增進行擴張，直至適宜的周徑(F18-20)，以狹窄段擴裂，尿道無明顯出血為宜,擴張器留置5 min左右，擴張完畢留置F16-18導尿管。

1.4術后處理 尿道吻合術后采取切口加壓包扎并托起陰囊，術后2～3 d視引流情況拔除引流條，常規(guī)換藥，術后留置導尿管4周，如拔管后瘢痕增生嚴重，則外用丙氯配合溫水坐浴并延時帶管2～4周；口腔黏膜移植尿道成形術后，陰莖段成形用彈力繃帶包扎，陰囊、會陰部用紗布加壓包扎，適度擠壓清理尿道內分泌物，留置導尿管3～4周；腔內切開術及尿道擴張術視術中情況留置導尿管2～4周。所有患者術后常規(guī)應用抗生素預防或治療感染，慶大霉素鹽水經導尿管凹槽沖洗尿道分泌物，攜帶膀胱造瘺管者，拔除導尿管2周內若排尿正常，則拔除造瘺管。

1.5觀察與隨訪 分別術后3、6、12個月進行電話隨訪或門診復查。若術后主觀上無排尿不暢、膀胱殘余尿<50 mL、最大尿流率>15 mL/s，則認為修復成功；若患者術后主觀上存在排尿困難、膀胱殘余尿>50 mL、最大尿流率<15 mL/s，則考慮狹窄復發(fā)，并根據尿道造影、尿道鏡等手段評估狹窄情況，以決定是否進一步處理。

2 結 果

上述173例手術均順利完成，住院期間未出現嚴重并發(fā)癥。術后留置相同材質帶側槽導尿管。全部獲隨訪6～36個月，平均15個月。其中154例主觀排尿通暢，尿線正常，Qmax16.3～25.8 mL/s，平均(18.62±3.65)mL/s。各類并發(fā)癥包括尿道再狹窄、尿路感染、切口感染、尿道皮膚瘺、一過性尿失禁等情況詳見表2、表3。

表2 手術方式與療效

表3 不同術式并發(fā)癥[例(%)]

3 討 論

尿道狹窄或閉鎖在男性泌尿系統(tǒng)疾病中比較常見，據估計每10萬例男性群體中有229～627例尿道狹窄患者[5]。在發(fā)達國家，尿道狹窄多緣于特發(fā)性與醫(yī)源性，相比之下，創(chuàng)傷是發(fā)展中國家最常見的原因[6]。本中心尿道狹窄病因以創(chuàng)傷及醫(yī)源性為主，反映出近年本地區(qū)的工業(yè)化及日益增多的醫(yī)療干預。治療尿道狹窄的目的在于解除梗阻，術后恢復良好的排尿與尿控功能，并盡可能避免對性功能的影響，而因其病因復雜、解剖位置特殊及早期處理不當等特點，使得修復重建成為該領域的棘手難題。目前臨床上應用較廣泛的外科治療方法包括尿道擴張、腔內切開手術及開放性尿道修補術等[7]，但其治療難度大，術后易復發(fā)，目前尚無一種方法能夠適合全部類型的尿道狹窄。

前尿道因其解剖的特殊性，狹窄部分剔除后組織缺損大，吻合較為困難，而口腔黏膜以其獨特的組織學特性被作為替代組織廣泛應用于尿道修復重建,并被認為是尿道替代的“金標準”[8-9]，其中舌黏膜具有取材的方便性及長度優(yōu)勢，更適合于前尿道狹窄的修復重建,且口腔并發(fā)癥相對較少，長期隨訪癥狀多可明顯改善[10]。本次研究以舌黏膜移植尿道成形術治療多種類型前尿道狹窄，臨床療效令人滿意，術后口腔并發(fā)癥發(fā)生率較低。國內學者認為，游離組織重建尿道成功的關鍵是移植物與受區(qū)建立良好血運，無感染、血腫等[11]。本組經長期隨訪，8例患者存在狹窄復發(fā)，其中大多局部條件較差且血供不良，黏膜存活或存在障礙。因此，術中應著重注意以下幾點：①狹窄處尿道應充分切開并徹底清除瘢痕組織，準備良好的尿道床及血運供黏膜對接存活[12]；②術后對移植區(qū)加壓包扎，使移植物與尿道床緊密粘合而消除死腔，可有效提高移植物的存活，減少吻合口狹窄[13]；③遠端尿道狹窄應將尿道外口充分擴切，并與黏膜外翻性縫合避免外口狹窄；④及時清理尿道內分泌物，經尿管側槽以抗生素沖洗創(chuàng)面，可有效減少移植物的感染。

各種外傷常導致球膜部尿道的損傷，故此類狹窄甚至閉鎖多發(fā)生于后尿道。近年隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腔內切開手術在臨床上得到廣泛開展，該術式具有簡單、經濟、損傷小及恢復快等優(yōu)勢，但有學者指出長期隨訪排尿通暢率接近10～30%，尤其對于長段狹窄療效較差，重復手術亦無顯著改善[14-15]。盡管開放手術相對腔內手術更為復雜，損傷較大且麻醉成本較高，但開放性尿道吻合術仍認為是治療創(chuàng)傷性后尿道狹窄的金標準，在眾多尿道修復手術中擁有較高的成功率，狹窄復發(fā)少見[16-18]。本研究中采用吻合術治療創(chuàng)傷后的球膜部尿道狹窄，再狹窄率12.04%，證實吻合手術具有良好療效。開放手術的理想療效可歸功于充分顯露的術野，瘢痕切除徹底，成功的關鍵在于解剖性復位及無張力吻合，但其損傷較大，術后組織炎癥反應重，出血量、切口感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高[19]。本組病例住院期間并發(fā)癥通過換藥清創(chuàng)、合理抗炎等積極處理后大部分得到恢復，無嚴重后遺癥。不同于腔內手術，吻合術后病例狹窄復發(fā)多為膜性，行尿道擴張1～2次后即可恢復，部分患者因吻合口局部血運不良引起瘢痕增生，予以丙酸倍氯米松外用并間斷擴張尿道3個月多可好轉。需要特別注意的是，本組7例為經尿道腔內切開術后狹窄復發(fā)患者，術中觀察狹窄段黏膜蒼白質硬，周圍組織纖維化粘連嚴重，需剔除的瘢痕組織范圍往往大于術前評估，吻合張力相對較大，從中我們體會到，反復的腔內手術史可導致狹窄段瘢痕重度增生，使得后續(xù)手術難度增加，因此，臨床上需嚴格把握腔內手術的適應證，避免過度使用。

TURP術后尿道狹窄患者最常見狹窄部位為前列腺部尿道，多數為前列腺尖部形成活瓣導致排尿困難[20]。鑒于狹窄部位較深，開放手術可能具有局限性，腔內手術可作為替代治療。我們通過腔內鈥激光內切開術治療此類狹窄，取得了理想效果。鈥激光的爆破切割力和組織汽化能力可以高效清除狹窄處的瓣膜和多余腺體，降低功率至15 W后適合精細操作，但是TURP術后患者膀胱頸部的“尿道內括約肌”往往已被破壞，尿控功能依賴于膜部尿道處外括約肌，所以在內切開過程中應時刻觀察外括約肌情況，謹慎處理。

對于部分短段狹窄的患者，我們使用S形尿道器擴張改善排尿情況。此方法在直視下置入導絲，并在其引導下操作，避免了傳統(tǒng)擴張的盲目性，其擴張尿道具有相對連續(xù)的特點，對狹窄段尿道擴張后損傷相對小[21]。鑒于擴張只會破壞而不能徹底清除瘢痕的特點，我們僅將此技術應用于因高齡或一般狀況較差而無法耐受開放手術的患者，且不包括尿道閉鎖的患者。

最大尿流率可量化評估排尿狀態(tài)，通常被作為檢驗尿道狹窄是否治愈的參考標準，國內學者多以15 mL/s為分界線，本研究中兩組術后平均最大尿流率均大于此標準，但部分患者傷后長期排尿不暢繼發(fā)逼尿肌功能障礙，或合并高齡及前列腺增生等因素，雖然術后尿流率較低，但主觀上無排尿困難，殘余尿量小于50 mL，復查尿道鏡未見吻合口狹窄，仍可認為治療有效。因此我們認為，明確的評估手段(鏡檢或造影)及患者的主觀感受應作為評估尿道狹窄的主要因素。

綜上所述，我們應根據狹窄長度、位置及狹窄段纖維化程度等因素細化評估并選擇手術方式：尿道吻合術可作為治療創(chuàng)傷后的球膜部尿道狹窄或閉鎖的金標準，推薦使用；舌黏膜移植尿道成形術可作為各種類型的前尿道狹窄的修復重建，療效肯定，并發(fā)癥少，臨床值得推廣；TURP術后的后尿道狹窄可行腔內切開治療以避免尿失禁的發(fā)生；部分高齡無法耐受手術的短段狹窄患者可應用輸尿管鏡聯合S形尿道擴張術作為替代治療。因本次研究為單中心研究，患者例數及隨訪時間有限，且受職業(yè)分布及轉診標準等區(qū)域性因素限制，研究結果并不能完全闡述該病的流行病學特點，不同術式治療男性尿道狹窄或閉鎖的療效及體會旨在為本病的治療提供參考。