張德芬

【摘 要】目的：探討加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理的有效方法。方法：隨機(jī)抽選我院2018年1月至2018年12月所有科室的門診病歷3600例進(jìn)行核查分析，病歷質(zhì)量合格的有1692例，病歷質(zhì)量不合格的有1908例，合格率僅為47%。對(duì)病歷質(zhì)量不合格的進(jìn)行進(jìn)行分析，匯總。結(jié)果：病歷質(zhì)量問題主要分為4大類。主要以封面填寫不全和項(xiàng)目填寫不全為主。其中封面填寫不全923例，占總數(shù)的48.35%，項(xiàng)目填寫不全582例，占總數(shù)的30.52%，內(nèi)容填寫不全242例，占總數(shù)的12.69%，治療方案填寫不全161，占總數(shù)的8.44。結(jié)論：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理制度，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)責(zé)任心，減少病歷質(zhì)量問題。

【關(guān)鍵詞】門診病歷;質(zhì)量管理;有效方法

【中圖分類號(hào)】 R197【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）05-03-292-01

病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病了解，包括病人身體的基本情況，疾病發(fā)生、診斷、治療等過程的詳細(xì)記錄[1]。對(duì)病人資料進(jìn)行歸納、整理、綜合分析，醫(yī)務(wù)人員必須按規(guī)定格式和要求填寫病人的健康檔案。病歷不僅是對(duì)臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，也是探索疾病規(guī)律、疾病臨床經(jīng)驗(yàn)的重要財(cái)富，同時(shí)也為各項(xiàng)醫(yī)療糾紛的提供法律依據(jù)。因病人接受門診治療的時(shí)間是不固定的，每次的臨床醫(yī)生不一定為同一人，完整、有效的病歷為其它醫(yī)生臨床診斷與治療提供依據(jù)[2]。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。在目前醫(yī)院病歷抽查中發(fā)現(xiàn)，很多臨床醫(yī)生只注重住院病歷質(zhì)量而輕視門診病歷質(zhì)量，本文筆者將通過本院實(shí)際情況，著重分析、歸納門診病歷質(zhì)量，對(duì)問題歸納差錯(cuò)原因，提出具有建設(shè)性解決方案，供讀者參考。醫(yī)院藥房是集管理、技術(shù)、經(jīng)營、服務(wù)等于一體的綜合性科室。所有來看病的患者最終都要到藥房取藥治病，所以藥房不僅要保證提供給患者準(zhǔn)確、質(zhì)量合格的藥品，而且要保證患者安全有效地使用藥品，這些直接反映醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量。本次探討宗旨皆在于分析歸納西藥房處方調(diào)配差錯(cuò)原因及預(yù)防對(duì)策，具體如下：

1 資料與方法

1.1 資料

隨機(jī)抽選我院2018年1月至2018年12月所有科室的門診病歷3600例進(jìn)行核查分析，對(duì)不合格的病例進(jìn)行整理，分類，歸納原因，提出具有建設(shè)性解決方案。

1.2 方法

通過檢查門診病例，審閱處方，分析本次研究所涉及病例，歸納病例質(zhì)量原因與類型。

2 結(jié)果

門診病歷質(zhì)量問題以封面填寫不全和項(xiàng)目填寫不全多發(fā)。見表1

3 討論

3.1 門診病歷質(zhì)量問題匯總

3.1.1 封面與不全

封面填寫應(yīng)由掛號(hào)室醫(yī)務(wù)人員完成。當(dāng)病人來院就診掛號(hào)時(shí)，掛號(hào)室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)輔助病人填好姓名、性別、年齡、科室、日期、住址、職業(yè)、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、過敏史。抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)，病歷上一般僅填寫姓名、性別、科室，其它基本沒填。

3.1.2 項(xiàng)目填寫不全

抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目填寫不全最多的是體溫、呼吸、血壓、脈搏基本空白;第二是即往史不全或者空白;第三是有些沒有醫(yī)生簽名，還有些診治方案不全。

3.1.3 內(nèi)容填寫簡單

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容填寫應(yīng)是詳細(xì)記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史等。主訴要詳細(xì)記錄就診時(shí)的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴記錄可簡單明了20字以內(nèi)即可?，F(xiàn)病史要詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。既往史要詳細(xì)記錄發(fā)病前的健康情況，與現(xiàn)病有密切關(guān)聯(lián)的疾病情況等。另外個(gè)人史、婚姻、月經(jīng)、生育史、家族史，也要根據(jù)病人現(xiàn)病情況記錄。在本次抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)，主訴，現(xiàn)病史，既往史記錄過于簡單;診斷內(nèi)容太少或者空白;重要的體征無記錄;進(jìn)一步檢查內(nèi)容記錄不全。

3.1.4 治療方案填寫不全

抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些治療方法填寫不全或者不明確。

3.2 門診病歷質(zhì)量問題解決方案

3.2.1 加強(qiáng)教育，提高意識(shí)

根據(jù)規(guī)定，住院病歷書寫要求高于門診病歷。住院病歷有詳細(xì)的管理制和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，門診病歷只有合格與不合格簡單區(qū)分，醫(yī)務(wù)人員也得不到重視?；诖朔N原因，我們要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的教育，讓其認(rèn)識(shí)到門診病歷對(duì)病人治病具有關(guān)健作用，體現(xiàn)以人為本的醫(yī)療環(huán)境，同時(shí)也為病人復(fù)診提供重要依據(jù);另外病歷隨病人流動(dòng)可展示給本院各科或者其它醫(yī)院，病歷填寫的質(zhì)量代表了本科或者本院的整體水平及形象;灌輸醫(yī)務(wù)人員的使命感和責(zé)任心，讓工作人員多了解自已崗位的光榮和作用，樹立良好的院風(fēng)，領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭做榜樣，愛崗敬業(yè)，精益求精。

3.2.2 制度完整健全的考核制度

由于病人就診時(shí)間的在崗醫(yī)師大多不是同一人，門診病歷一般由多個(gè)醫(yī)師共同填寫完成，很難糾其錯(cuò)誤根源，再加上沒有完善的制度，醫(yī)師不夠重視。對(duì)于此種原因，門部領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)格按照規(guī)定規(guī)范執(zhí)行門診病歷質(zhì)量填寫[3]，把門診病例的質(zhì)量考核納入個(gè)人業(yè)務(wù)考核中，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，責(zé)任落實(shí)到人，加強(qiáng)考核時(shí)間、考核內(nèi)容。

3.2.3 加強(qiáng)科室監(jiān)控

病人就診時(shí)會(huì)有很多輔助性檢查，報(bào)告不能同時(shí)出來或隔很多天才能出，醫(yī)師不能及時(shí)有效的分析病情給出診斷，再加上病人表達(dá)能力，文化水平不等，門診醫(yī)師沒有時(shí)間“去粗取精”，影響門診病歷質(zhì)量。對(duì)于此種原因，要求醫(yī)師在審閱病歷時(shí)要仔細(xì)檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋科室，相關(guān)負(fù)責(zé)人要立刻指出問題并責(zé)令當(dāng)事人選擇適當(dāng)時(shí)間完善病歷，并給予全科通報(bào)批評(píng)，引以為戒。如多次不改者，應(yīng)與工資掛鉤。

3.2.4 加強(qiáng)監(jiān)管力度

因病人與醫(yī)師在診療過程中是一對(duì)一的，所以上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)無法對(duì)此進(jìn)行監(jiān)督，至使醫(yī)師不認(rèn)真或者不重視。對(duì)于此種原因，院質(zhì)量管理委員會(huì)要定期組織人員對(duì)門診病歷進(jìn)行抽查，并將結(jié)果通報(bào)評(píng)分，結(jié)果與工作考核、獎(jiǎng)懲掛鉤，加大監(jiān)管力度，有效控制及減少門診病歷質(zhì)量問題發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于門診病歷質(zhì)量的管理要堅(jiān)持不斷的完善與提升，對(duì)于各項(xiàng)管理制度，要高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，切實(shí)從病人生命安危出發(fā)，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)監(jiān)督管理制度，有據(jù)可依，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院的整體工作有序進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

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[2] 陳厚森，張蓉， 張麟，等.門診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017， 24（2）：28-30.

[3] 馬恩祥. 病案動(dòng)態(tài)管理表、門診登記本、病歷本對(duì)接診質(zhì)量的影響[J].醫(yī)師在線，2017， 7（9）：8-9.