李慶文

【摘 要】?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤(pán)是指既往剖宮產(chǎn)史、本次妊娠胎盤(pán)前置且胎盤(pán)附著于前次妊娠的瘢痕處，若不及時(shí)進(jìn)行診斷及治療，產(chǎn)后極易出現(xiàn)大出血，甚至子宮切除及死亡等并發(fā)癥。因此，提高兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷及治療水平具有重要意義。本文對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤(pán);診斷;治療;進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R714【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）05-03-293-01

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（Pernicious placenta previa，PPP）是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一類(lèi)，往往合并胎盤(pán)植入，從而引發(fā)產(chǎn)婦術(shù)中大出血，對(duì)產(chǎn)婦生命安全造成嚴(yán)重威脅。通過(guò)分析兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療方法，保障產(chǎn)婦生命安全。

1 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)病機(jī)制

近年來(lái)，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)病率日益增加，且有文獻(xiàn)指出[1]多次剖宮產(chǎn)是胎盤(pán)植入的重要因素。迄今為止，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，國(guó)外一學(xué)者表明[2]：子宮內(nèi)膜破壞與子宮瘢痕是導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)因素。由于蛻膜發(fā)育不良，使得蛻膜組織與胎盤(pán)組織侵蝕能力失去平衡，從而引發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。另有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[3]：剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生的高危因素，尤其前置胎盤(pán)合并2-3次剖宮產(chǎn)史孕婦的發(fā)病率高于沒(méi)有發(fā)生前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)史的孕婦。此外，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)病因素還包括多次流產(chǎn)史、胎盤(pán)植入史、既往子宮穿透史。

2 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷方法

2.1 影像學(xué)檢查

臨床診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的影像學(xué)檢查為超聲、核磁共振。經(jīng)陰道、經(jīng)腹部彩色多普勒超聲是臨床常見(jiàn)的超聲方式，具有較高準(zhǔn)確性、重復(fù)性及安全性，且操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，可動(dòng)態(tài)觀察胎盤(pán)遷移，為后期治療提供參考依據(jù)。妊娠8周時(shí)，超聲可探查到胎盤(pán)位置，位于妊娠囊一側(cè)，為半月形，可附著于子宮前側(cè)、底部、前后壁。隨著孕周的增加，胎盤(pán)面積也不斷增大，直至妊娠中晚期，胎盤(pán)與子宮頸內(nèi)口相接近，幾乎覆蓋整個(gè)子宮口。通過(guò)超聲檢查，可觀察到胎盤(pán)內(nèi)有血竇形成，且胎盤(pán)基底有多個(gè)靜脈血池，未查看到明顯血流信號(hào)。同時(shí)，胎盤(pán)附著在子宮切口，肌層菲薄，表明胎盤(pán)出現(xiàn)異常粘連。已有學(xué)者通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]：超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的檢查率高達(dá)84.34%。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，三維彩色能量成像技術(shù)已在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診斷中得到應(yīng)用，該技術(shù)可從多角度、多方面反映胎盤(pán)與子宮間的血流情況，有著較高特異度及敏感度[5]。盡管超聲在診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)中有較高準(zhǔn)確性，但在子宮后壁胎盤(pán)植入的診斷上有較低精確度。而核磁共振具有較高分辨率及敏感度，可清晰觀看到胎盤(pán)并顯示子宮與胎盤(pán)之間的關(guān)系。核磁共振診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的幾大典型性征像：膀胱呈“帳篷樣”改變，胎盤(pán)侵入子宮基層信號(hào);T2WI上的胎盤(pán)內(nèi)有低信號(hào)帶[6];子宮下段膨出。

2.2 生化檢查

當(dāng)前，通過(guò)檢查孕婦血清中的肌酸激酶、甲胎蛋白、游離β-人絨毛膜促性腺激素水平，可有效預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入。但臨床多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，生化檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的特異性較差，難以應(yīng)用于臨床診斷中。

3 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的治療方法

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者可出現(xiàn)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后，需要根據(jù)孕婦具體情況，實(shí)施個(gè)性化治療。當(dāng)前，臨床治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的方法有期待治療、終止妊娠等。

3.1 期待療法 期待治療原則是糾正貧血、抑制宮縮、止血，或者采用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，有效預(yù)防感染，從而延長(zhǎng)孕周，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，確保孕產(chǎn)婦生命安全。

3.2 終止妊娠 兇險(xiǎn)型胎盤(pán)前置患者終止妊娠時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，已有學(xué)者認(rèn)為孕34周后，產(chǎn)婦胎肺發(fā)育較成熟，可終止妊娠。若孕婦陰道出現(xiàn)反復(fù)流血，或者胎盤(pán)植入度嚴(yán)重，可提早分娩。超過(guò)36周的孕婦，無(wú)論出血量多少，均可行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。采取手術(shù)治療前，應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)多個(gè)學(xué)科的溝通交流，保證母嬰安全的前提下，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確定手術(shù)應(yīng)急方案[7]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者終止妊娠時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)是首要選擇方法。評(píng)估術(shù)中情況，最大限度減少出血，并采取有效快速止血方法。理想的終止妊娠是清楚異常胎盤(pán)組織，恢復(fù)子宮正常解剖結(jié)構(gòu)，最大限度保留患者生育功能。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的胎盤(pán)附著在子宮瘢痕處，極易累及膀胱，增加了分離子宮膀胱腹膜難度，手術(shù)過(guò)程中注意損傷膀胱。同時(shí)，術(shù)中止血也是臨床治療的關(guān)鍵，常用的止血方法有宮腔填塞、局部縫扎、球囊壓迫、宮體部垂直加壓縫合、放射介入治療，如介入后仍然大出血，可與病員及親屬溝通行子宮切除術(shù)。若患者具體以下指征，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)：胎盤(pán)植入面積超過(guò)10cm×10cm，剝離胎盤(pán)時(shí)出現(xiàn)大出血;保守治療后合并嚴(yán)重宮腔感染或者穿孔;無(wú)生育要求。子宮切除術(shù)可有效避免殘端再次出血[8]。

4 小結(jié)

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)不僅引發(fā)胎盤(pán)植入，而且可引發(fā)產(chǎn)后大出血，直接威脅產(chǎn)婦生命安全。因此，提高兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷水平具有重要意義。根據(jù)患者具體情況實(shí)施個(gè)性化治療，最大限度減少產(chǎn)后出血量，改善母嬰結(jié)局。

參考文獻(xiàn)

[1] 左琴， 劉淮， 黃淑暉. 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生相關(guān)因素分析[J]. 江西醫(yī)藥， 2015，2（4）：340-344.

[2] Wortman A C， Schaefer S L， Mcintire D D， et al. Complete Placenta Previa： Ultrasound Biometry and Surgical Outcomes[J]. Ajp Reports， 2018， 08（02）：e74-e78.

[3] 劉偉. 80例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的流行病學(xué)調(diào)查研究[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2018， 33（24）：45-46.

[4] 汪玉麗， 鐘利捷， 周穗華，等. 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的超聲診斷聲像圖特征[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2017， 27（8）：1533-1536.

[5] 何淑媚， 萬(wàn)潤(rùn)珊， 盧翠碧，等. 超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入11例分析[J]. 白求恩醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 15（4）：454-456.

[6] 姜子燕， 葛志平， 黃詩(shī)韻，等. 彩超和核磁共振診斷完全性前置胎盤(pán)伴植入對(duì)比分析[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2017，2（01）：93-94+97.

[7] 周穎， 汪燕， 李佳寧， etal.宮頸內(nèi)口-子宮下段壓迫縫合法用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入術(shù)中止血的療效評(píng)估[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2017（01）：74-76.

[8] 李鳳文， 董麗君， 朗桂賢.改良B-lynch縫合術(shù)聯(lián)合米非司酮治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的臨床效果[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2017，23（16）：121-122.