云宇 王蕾 馬文婕 李秀芳 段為鋼

摘 要 藥理學是醫(yī)學課程中學生反映較難的課程，而藥理學教材內(nèi)容上世紀80年代定型后長期未有結(jié)構(gòu)性修改，存在總體定位不清、章節(jié)區(qū)塊意識不強和理論系統(tǒng)性不徹底等問題。為了明確藥理學教材在醫(yī)學類人才培養(yǎng)中的定位，根據(jù)認知規(guī)律強化教材內(nèi)容的區(qū)塊結(jié)構(gòu)，盡可能理清藥理學知識的條理，本文提出了相應的合理化建議。本文還對代表性藥物的選用、具體藥物作用機制、藥理作用、臨床應用和不良反應等內(nèi)容的編寫一并提出了看法。

關(guān)鍵詞 藥理學 教材改革 區(qū)塊結(jié)構(gòu) 認知規(guī)律

中圖分類號：G424? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.04.060

Abstract Pharmacology was regarded as one of the most difficult subjects， and the outline was almost not constructively modified after its frame structure was settled in 1980s. There are several shortcomings in current pharmacology textbooks： the aim of the textbooks was not clear， the frame structure of the textbooks was not well established， and the pharmacology theory was not thoroughly systematic. In order to solve the problems， the present article provided several constructive suggestions. The present article also provided suggestions to how to select the representative drugs， and how to compile their action mechanisms， pharmacological effects， clinical applications and adverse reactions.

Keywords pharmacology; textbook reformation; frame structure; cognitive rule

藥理學是一門研究藥物與機體（含病原體）相互作用規(guī)律的科學，也是一門古老但又年輕的學科，也是醫(yī)學教育的必修課程。經(jīng)過幾百年的發(fā)展，已經(jīng)分化出藥代動力學、毒理學、分子藥理學等學科。由于課程的分化，醫(yī)學院校的藥理學課程內(nèi)容主要就是藥效學。然而藥理學教材從上世紀80年代定型以后，幾乎所有的新版藥理學教材只有微小調(diào)整而無明顯進步。從給學生開展翻轉(zhuǎn)課堂教學模式后的反映來看，藥理學算是醫(yī)學課程中“第一或第二”難學的課程。根據(jù)多年的教學經(jīng)驗，目前教材的主要問題有：（1）總體定位不清;（2）章節(jié)的區(qū)塊意識不強;（3）理論的系統(tǒng)性不徹底。教材改革是人才培養(yǎng)方案改革的核心環(huán)節(jié)，以前有文獻對藥理學教材改革提出過一些建議，[1， 2]但均未涉及上述核心問題。本文就醫(yī)學類藥理學教材的改革提出一些值得參考的建議，望能提高翻轉(zhuǎn)課堂教學模式中學生線下學習的效果，增強學生對相應知識點的理解能力。

1 課程的總體定位

藥理學在醫(yī)學教育中屬于骨干課也是橋梁課，既連接基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學，也連接藥學和醫(yī)學，[3]但在醫(yī)學中，藥理學總體上還是歸屬于基礎(chǔ)醫(yī)學。因此，藥理學教材的定位應該是為臨床用藥提供基礎(chǔ)的學術(shù)服務，而不是直接的應用服務。這就要求醫(yī)學生要掌握藥物與機體相互作用的基本規(guī)律，利用基本規(guī)律去認識和理解各類藥物的作用機制、藥理作用、臨床應用、不良反應和藥物相互作用等內(nèi)容，而不是非常具體的用藥方案甚至用藥細節(jié)。也正因為如此，藥理學教材應偏重學術(shù)性而非應用性。防病治病的具體用藥方案是臨床科學的任務，藥理學教材可以強調(diào)共性的用藥原則或治療原則，但不應該越位去談具體的用藥方案。因此，醫(yī)學教育中的藥理學實際上就是“基礎(chǔ)藥理學”，以區(qū)別后來需要學習的臨床藥理學、毒理學和（包含在臨床課中的）治療學等課程內(nèi)容，同時藥理學也不是藥物學。

2 內(nèi)容的區(qū)塊結(jié)構(gòu)

根據(jù)學習規(guī)律，并考慮到客觀世界的復雜性，人腦能較高效率記下來的條綱數(shù)是6，最多不要超過12，否則容易導致學習記憶上的混亂。[4]藥理學教材內(nèi)容較多，一般都有50章左右的內(nèi)容，如果缺乏“篇”水平的統(tǒng)領(lǐng)，容易導致內(nèi)容散亂;這是違反認知規(guī)律的，不利于初學者學習。然而，該學習規(guī)律恰好是目前一些藥理學教材所忽視的。因此建議將藥理學的章節(jié)歸納為6-12“篇”，每篇設(shè)置6章左右，每章設(shè)置6節(jié)左右。

學界基本認同將藥理學劃分為“總論”和“各論”兩大部分，前者主要講共性知識，后者主要講授各類藥物。目前教材總論的知識結(jié)構(gòu)基本合理，總論部分一般都建議用藥物的選擇性對各論進行章節(jié)劃分。然而，目前的教材在各論章節(jié)的劃分方面并不嚴格遵循藥物選擇性的標準，有時甚至按照化學結(jié)構(gòu)進行劃分，如“%[-內(nèi)酰胺類藥”（見表1）。這樣的章節(jié)劃分導致前后矛盾，不利于學習，也不利于指導臨床藥物選用。

為了體現(xiàn)教材的藥理學主題，建議各論藥物在“篇”的基礎(chǔ)上再進行合理的三級分類：即，一級分類（“章”）采用藥效學分類，二級分類（“節(jié)”）采用作用機制（分子藥理學）或臨床用藥分類，三級分類（節(jié)內(nèi)分類）則可按照化學結(jié)構(gòu)分類（藥物化學分類）。只有對于作用機制不清楚的藥物才在章、節(jié)水平進行化學結(jié)構(gòu)分類。建議修改的藥理學教材的篇、章、節(jié)相關(guān)內(nèi)容參見表1。

早期藥理學教材的某些內(nèi)容在章、節(jié)水平出現(xiàn)藥物化學分類或忽視作用機制分類，可能與當時的歷史背景有關(guān)。受限于當時的科技水平，藥物發(fā)現(xiàn)后最先認識的是藥物的化學結(jié)構(gòu)，其次是藥理作用和不良反應，而作用機制的確認往往會滯后很多年，甚至臨床使用幾十年的藥物（如青蒿素）其作用機制到現(xiàn)在依然不清楚（表2）。因此，早期藥理學教材在章節(jié)水平出現(xiàn)化學結(jié)構(gòu)分類實屬無奈（總不能不分類嘛）。然而，藥理學發(fā)展到今天，已經(jīng)積累了足夠的認識，應該對早期教材中的不合理進行調(diào)整。

3 教材的理論性

3.1 總論的理論性問題

3.1.1 藥理學發(fā)展簡史的理論性

前文說到藥理學總論的內(nèi)容總體上成熟，但其中的藥理學發(fā)展簡史內(nèi)容就存在很大的不合理現(xiàn)象，即缺乏學術(shù)性歸納。藥理學發(fā)展簡史是讓學生了解這門課發(fā)展規(guī)律的重要內(nèi)容。然而，歷版藥理學教材對該部分內(nèi)容只是進行藥理學（甚至生物學）事件羅列，一般性地將藥理學發(fā)展簡史分為古代、近代和現(xiàn)代。這種“萬能式”的分類方式是不利于學生理解的。在此建議：對于該部分內(nèi)容，可以用標志性藥理學事件，按照認識規(guī)律進行歸納總結(jié)，以提升其學術(shù)性和理論性，藥理學發(fā)展簡史的階段劃分參見表3。

3.1.2 不良反應的理論性

現(xiàn)行教材基本上都忽視了“藥物不良反應”和“藥品不良反應”的區(qū)別，教材編寫時應該增加該內(nèi)容。因為前者是學術(shù)概念，后者是法律概念。因為這兩個名詞很接近，如果混用會在今后的臨床工作中帶來不必要的麻煩。

3.2 各論章節(jié)相應理論的系統(tǒng)性

現(xiàn)行教材各論部分的理論不徹底性較為突出。典型的問題是，有些“篇”和“章”缺乏統(tǒng)領(lǐng)性介紹內(nèi)容（有些教材甚至無“篇”），導致散亂的知識未能形成鏈條，從而出現(xiàn)“難學、難記”等問題。事實證明：碎片化的知識是不好掌握的，而鏈條化的知識則是有利于學習的。[11]因此，藥理學教材要主動將相應的知識進行鏈條化整理。

對此，各論部分的每一篇首先要介紹該篇涉及內(nèi)容的生理、及疾病的共性病理生理基礎(chǔ)和藥物特點。對于特別重要的篇，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥、心血管系統(tǒng)藥和內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝調(diào)節(jié)藥最好有專門的章進行歸納，以對該篇后續(xù)章節(jié)內(nèi)容產(chǎn)生統(tǒng)領(lǐng)性作用，方便學習（表1）。對于具體某一章的藥，也應該設(shè)置“概述”一節(jié)，對涉及的生理功能或生化特點、該類疾病的病理生理機制進行簡要介紹，以直接統(tǒng)領(lǐng)本章的藥物。

3.3 藥物理論的系統(tǒng)性

對于具體的藥物，應先交代與藥理作用有關(guān)的共性化學結(jié)構(gòu)，然后交代藥物的作用機制，繼而交代藥理作用，然后交代臨床應用、不良反應（含禁忌癥）以及藥物相互作用。這些具體內(nèi)容要注意理論聯(lián)系，以主要作用機制為主線條。一般來講，藥物的作用機制可以貫穿（或解釋）藥理作用、臨床應用、不良反應（含禁忌癥）以及藥物相互作用的整個內(nèi)容。

藥物的作用機制要重點介紹藥物的作用靶點，因為教材中絕大多數(shù)藥物的主要作用靶點是清楚的。由于很多藥物存在多靶點現(xiàn)象，[12]作為教材的藥理學應該著重主要作用靶點的介紹。藥理作用也要圍繞主要靶點所致的藥理作用，臨床應用和不良反應也盡量能夠用主要作用靶點解釋。對于次要的作用靶點以及涉及的藥理作用、臨床應用和不良反應，教材也可以介紹，但要放在次要位置，甚至還要注意甄別。特別地，不良反應可能比較復雜，建議將不能用作用機制解釋的不良反應列為其他不良反應，而共性的不良反應如過敏反應、非特異性的消化道反應等可列為一般不良反應。

特地要提的是，一般能用主要作用機制解釋的藥理作用、臨床應用和不良反應，不宜用多個作用機制來解釋。這對培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維很重要，因為在臨床上，能用一個疾病解釋的癥狀，絕不用多個疾病來解釋。如，眾所周知，抑制Na+-K+ ATP酶的活性，繼發(fā)性增加心肌內(nèi)鈣是強心苷強心的機制;但在治療慢性心功能不全時部分教材還認為其抑制腎素釋放（即抑制RAAS系統(tǒng)）也是其機理。顯然，抑制腎素釋放的機理是不合理的，因為經(jīng)典抑制RAAS系統(tǒng)的藥物在治療慢性心功能衰竭時能逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)從而延長心衰患者壽命，[13]而強心苷無逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)作用，也無延長壽命的確切報道，甚至因心肌鈣超載而惡化遠期病程[14]（這也是強心苷現(xiàn)在不作為慢性心衰首選藥的主要原因）。

4 其他問題

關(guān)于代表性藥物的選入問題：入選教材的代表性藥物應該重點考慮其對藥理學理論的貢獻而非目前臨床是否常用。如阿司匹林就是解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥的代表藥，盡管該藥在這些方面的應用很大程度上已被其他藥物代替。只要具有較大的理論貢獻，甚至有些淘汰的藥物，或者臨床不用的藥物也要不吝選入。而非代表性藥物主要是為了擴充學習視野，建議多選用臨床常用的藥物。

關(guān)于藥物名稱問題：首先要說明的是，藥理學教材介紹的是藥物而非藥品（所以藥理學區(qū)別于藥物學）。因此，教材介紹的是藥物原型而不涉及其鹽類，一般也不考慮其劑型。如，臨床上曾出現(xiàn)過青霉素鉀鹽和鈉鹽，但教材只介紹活性原型青霉素即可，作為藥物名也不必提及其劑型。類似地，平喘藥“氨茶堿”應以“茶堿”來介紹，因為氨茶堿是復鹽，乙二胺部分沒有直接的藥效貢獻。如果鹽基部分對藥物原型的影響非常大，一并介紹其鹽類也是可以的，如瀉下藥硫酸鎂。當然，在藥物名下的內(nèi)容里，介紹常用的鹽形式和劑型是可以的。

關(guān)于藥理作用的介紹順序：一個藥物往往有多種藥理作用，應該先按照劑量從小到大介紹能用作用機制解釋的藥理作用（即主要藥理作用），再介紹其他藥理作用。

關(guān)于臨床應用的介紹順序：一個藥物往往有多種臨床應用，應該先按照劑量從小到大介紹主要藥理作用的臨床應用，再介紹其他藥理作用的臨床應用。

關(guān)于不良反應的介紹順序：藥物的不良反應是復雜的，建議按照劑量從小到大先介紹能用主要作用機制解釋的不良反應，再介紹能用次要作用機制解釋的不良反應，最后介紹非特異性不良反應（即不好用已知機制解釋的不良反應）。

5 結(jié)語

藥理學知識日益豐富，將繁雜的藥理學知識系統(tǒng)而又相對完整地介紹給醫(yī)學本科生是一個挑戰(zhàn)。用嚴謹?shù)膶W術(shù)思維指導教材的編寫，有望在醫(yī)學人才培養(yǎng)中發(fā)揮重要作用。本文述及的建議值得醫(yī)學類藥理學教材改版時參考，也有望能更好的用于翻轉(zhuǎn)課堂教學模式下學生的自主學習。

*通訊作者：段為鋼

昆明醫(yī)科大學藥理學微課程示范建設(shè)項目（J1301307405）

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