謝麗達(dá)

摘 要：縣級公立醫(yī)院虧損具有普遍性，并且趨勢越來越嚴(yán)重。在客觀分析存在問題的基礎(chǔ)上，提出調(diào)整價(jià)格、拓展醫(yī)療市場、增加財(cái)政補(bǔ)助、降本增效等建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? 虧損原因? 實(shí)證分析

2018年Y（縣級市）六家公立醫(yī)院全部出現(xiàn)虧損（見表1），經(jīng)過對2016年至2018年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析，六家醫(yī)院虧損原因基本相同，本文選取其中三家規(guī)模最大的綜合性醫(yī)院A、B、C醫(yī)院（三家醫(yī)院的醫(yī)療收入占六家醫(yī)院總計(jì)的81.77%）作為樣本醫(yī)院進(jìn)行比較、分析，找出樣本醫(yī)院虧損的原因，提出優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的管理對策。這里所說的“虧損”是指醫(yī)院的醫(yī)療收入、財(cái)政基本補(bǔ)助收入和其他收入的合計(jì)，減去醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、管理費(fèi)用、其他支出。

一、縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行基本情況

（一）財(cái)務(wù)收支狀況

2018年三家樣本醫(yī)院醫(yī)療收入14.14億元，增長11.64%，其中：門診收入6.39億元，增長10.39%，住院收入7.75億元，增長12.69%（見表2）。收支結(jié)余-6907.52萬元（見表1）。

近三年來藥品收入占醫(yī)療收入的比重呈下降趨勢，從43.91%下降到41.87%（見表3），其他醫(yī)療收入占比從56.09%上升到58.13%，醫(yī)院收入含金量有所增加。這與樣本醫(yī)院加強(qiáng)合理用藥與嚴(yán)格控制“大處方”等措施有關(guān)，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了減輕患者藥品費(fèi)負(fù)擔(dān)的醫(yī)改目標(biāo)，初步達(dá)到從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。但是與醫(yī)改目標(biāo)三級醫(yī)院藥占比≤30%、二級醫(yī)院藥占比≤35%的指標(biāo)還有相當(dāng)大的差距。

樣本醫(yī)院2016年至2018年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率普遍下降，連續(xù)三年全部出現(xiàn)虧損（見表4），并且趨勢越來越嚴(yán)重，已經(jīng)影響其發(fā)展。

（二）醫(yī)療服務(wù)情況

2018年三家樣本醫(yī)院門急診人數(shù)達(dá)到240.45萬人次，出院人數(shù)7.63萬人次。2016年至2018年門急診人數(shù)環(huán)比分別增長1.80%、4.66%，出院人數(shù)環(huán)比分別增長-0.72%、1.22%（見表5）。

（三）負(fù)債情況

目前樣本醫(yī)院的負(fù)債占比例最大主要是兩部分：一是基本建設(shè)借款，二是由于醫(yī)保后付制度而造成向供應(yīng)商延遲付款，樣本醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率一直居高不下，2018年資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)到71.39%（見表6）。過高的負(fù)債使醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加，可能促使一些醫(yī)院采取極端做法增加收入來償還債務(wù)，如過度檢查、亂收費(fèi)等，導(dǎo)致老百姓利益得不到保障。

（四）財(cái)政補(bǔ)助投入情況

2016年至2018年三家樣本醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助占比平均值分別為：6.64%、6.59%、6.48%（見表7），公立醫(yī)院作為實(shí)行差額撥款的事業(yè)單位，財(cái)政補(bǔ)助明顯不足。

二、縣級公立醫(yī)院虧損的原因

（一）在醫(yī)改中藥品取消加成減少的收入沒有得到完全合理補(bǔ)償。

按國家政策，縣級公立醫(yī)院因?qū)嵭兴幤妨悴盥识鴾p少的收入，政府通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來進(jìn)行補(bǔ)償，即提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值部分的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整沒有到位，樣本醫(yī)院三年實(shí)際補(bǔ)償率分別為73.48%、74.16%、78.07%（見表8），說明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整沒有完全彌補(bǔ)實(shí)行藥品零差率而減少的收入。

（二）醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)行成本增加。

隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，人們對健康越來越重視，加之人口老齡化進(jìn)程加快以及新農(nóng)村合作醫(yī)療、城填職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行，廣大群眾對健康和醫(yī)療的需求越來越大。本市六家公立醫(yī)院都面臨醫(yī)療用房緊缺，其中五家有大型基建項(xiàng)目。如A醫(yī)院急救大樓投資2.15億元，其中財(cái)政撥款8000萬元，到了完工結(jié)頂財(cái)政撥款還有4000萬元遲遲未到位，A醫(yī)院只好采用銀行貸款來彌補(bǔ)資金缺口。待基建項(xiàng)目完工投入使用后，醫(yī)護(hù)人員明顯不足需要補(bǔ)充，造成人員經(jīng)費(fèi)的大幅度提升，日常公用運(yùn)行成本也大量增加。

（三）職工薪酬制度及養(yǎng)老制度改革，導(dǎo)致醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)增加。

2014年10月開始，由于實(shí)行工資改革及養(yǎng)老金制度改革，醫(yī)院職工工資支出逐年增加，相應(yīng)養(yǎng)老保險(xiǎn)、住房公積金也隨著增加。人員經(jīng)費(fèi)占比從2014年29.89%逐步上升，2018年達(dá)到35.56%。以A醫(yī)院為例：人均財(cái)政補(bǔ)助只有2.74萬元，而A醫(yī)院2018年五險(xiǎn)加上職業(yè)年金合計(jì)人均支出3.08萬元。

三、縣級公立醫(yī)院“扭虧為盈”的對策建議

（一）在物價(jià)方面給予政策傾斜

樣本醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與成本已嚴(yán)重背離，醫(yī)療價(jià)格不能真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降，逐步到位”的要求，在醫(yī)療費(fèi)用增長控制范圍內(nèi)，合理提升診療、護(hù)理、康復(fù)、手術(shù)和中醫(yī)技術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同步落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付等政策的銜接，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，逐漸提高醫(yī)院盈利水平。

（二）進(jìn)一步鞏固醫(yī)療市場份額，擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋地域，拓展醫(yī)療市場

隨著交通不斷便捷，樣本醫(yī)院離溫州的兩家省級醫(yī)院僅半個(gè)多小時(shí)車程，省級醫(yī)院不僅在醫(yī)療技術(shù)方面領(lǐng)先，而且在服務(wù)態(tài)度上不斷改善來吸引更多周邊地區(qū)的患者。醫(yī)院要想在激烈的醫(yī)療市場競爭中突圍，必須根據(jù)自身特點(diǎn)，不斷提升已有重點(diǎn)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度來留住本地病人，大力發(fā)展特色?？疲苓吙h市的患者。開設(shè)特需門診，打開醫(yī)院高端細(xì)分醫(yī)療市場，滿足不同層次人群的需求。醫(yī)院可以嘗試拓展和延伸服務(wù)范圍，如開設(shè)老年病、慢性病的居家護(hù)理和管理。借助醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體模式，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提供連續(xù)、整體護(hù)理，滿足人口老齡化需求，為社會解決養(yǎng)老難題，又能增加醫(yī)院收入。

（三）通過內(nèi)部挖潛、提高效率，進(jìn)一步降低醫(yī)療成本。

一要控制和管理人員經(jīng)費(fèi)支出，這是控制醫(yī)院運(yùn)營成本的重要措施。首先公立醫(yī)院的工資要體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的價(jià)值，薪酬制度改革要突破事業(yè)單位平均工資水平，才能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，人員工作效率才能提高。政府不僅要給縣級公立醫(yī)院政策上的支持，而且要以醫(yī)院“五險(xiǎn)”和職業(yè)年金支出為基數(shù)提高人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。醫(yī)院要因事設(shè)崗，因崗定人，根據(jù)業(yè)務(wù)量合理配備人員，杜絕人員經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)。再次要進(jìn)一步加強(qiáng)流程改造，推進(jìn)智慧醫(yī)院的建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)的便捷性，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)。二要加強(qiáng)預(yù)算管理，將醫(yī)院全部支出納入到預(yù)算管理范圍，做到“無預(yù)算不支出”。三要開展病種成本核算，將病種核算貫穿于醫(yī)療服務(wù)行為全過程，以成本核算為平臺，改善和控制醫(yī)療服務(wù)行為過程中浪費(fèi)行為，提高醫(yī)院資源的利用效率。

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