朱振華，劉林林

(南昌大學第一附屬醫(yī)院消化科，江西 南昌 330006)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis, UC)是一種病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要以持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便等為主要臨床表現(xiàn)。目前認為，它是環(huán)境因素作用于遺傳易感人群，在腸道菌群的參與下引起的異常免疫反應及炎癥[1-3]。它是一種終身性疾病，長期處于緩解與活動交替，目前還沒有治愈該病的方法，需要長期甚至終生藥物治療以達到長期維持緩解的目標。目前UC的診斷缺乏金標準，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及病理組織學進行綜合分析，在排除感染性和其他感染性結(jié)腸炎的基礎上作出診斷。結(jié)腸鏡檢查并活檢是診斷的重要依據(jù)。結(jié)腸鏡檢查能評估腸道是否達到黏膜愈合，但無法明確是否達到粘膜組織學愈合，即是否存在粘膜組織學炎癥活動，易致病變嚴重程度的低估。然而，長期、多部位進行黏膜活檢的監(jiān)測方法費時費力，增加醫(yī)療費用及出血風險。因此，亟待開發(fā)一種新的技術或方法來解決這一問題。

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocal laser endomicroscopy, CLE)是一種新的內(nèi)鏡成像技術，即可觀察消化道黏膜組織和細胞，還可觀察黏膜層內(nèi)的微血管等結(jié)構。目前研究結(jié)果顯示，UC在CLE下的表現(xiàn)與組織學具有高度一致性，而CLE在判斷內(nèi)鏡下達到黏膜愈合的緩解期UC患者是否達到組織學愈合(即無活動性炎癥)的研究較少，本研究擬應用CLE評價其在判斷緩解期UC患者組織學愈合的價值。

1 資料與方法

1.1研究入組及排除標準納入2014年1月～2016年12月我院內(nèi)鏡下達到粘膜愈合的左半結(jié)腸炎或廣泛結(jié)腸炎UC緩解期患者進行CLE檢查。

納入標準：①結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及病理檢查確診為UC的患者；②左半結(jié)腸炎及廣泛結(jié)腸炎UC緩解期患者，緩解期UC被定義為大便次數(shù)≤3次/日，成型，無血；③本次共聚焦內(nèi)鏡檢查白光內(nèi)鏡提示達到粘膜愈合的患者。排除標準：有熒光素鈉過敏史，嚴重心肺疾病者，伴有肝臟、腎臟功能不全，黃疸，凝血功能障礙，活動性消化道出血，處于哺乳期或妊娠期以及伴有其他普通結(jié)腸鏡禁忌癥的患者均被排除。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2共聚焦內(nèi)鏡的操作本研究采用熒光素鈉作為對比劑以獲得高對比性圖像。部分患者有藥物過敏，術前需做藥物過敏試驗：靜脈推注1 mL 2%的熒光素鈉后觀察15 min，觀察內(nèi)容包括心率、血壓、呼吸等生命體征及有無不適及局部皮膚反應等，如無藥物過敏反應發(fā)生后，可進入內(nèi)鏡操作。CLE的操作過程與常規(guī)電子腸鏡相似，首先進鏡到回末，進行常規(guī)內(nèi)鏡的檢查，對腸道各個部位進行觀察后分別對直腸及乙狀結(jié)腸進行CLE逐層掃描。觀察前應用去泡劑沖洗腸道表面粘液，靜脈注射5～10 mL 10%的熒光素鈉后，啟動共聚焦激光掃描系統(tǒng)，內(nèi)鏡的頭端緊貼于粘膜表面。隨后對共聚焦激光掃描區(qū)域進行活檢。

1.3觀察指標及評價標準本研究中UC炎癥活動程度的CLE分類采用QiLu分類系統(tǒng)[4]：根據(jù)UC患者的結(jié)腸黏膜隱窩結(jié)構的4個類型，即A型隱窩大小正常，排列規(guī)則；B型隱窩大小正常，排列紊亂；C型隱窩排列紊亂，開口明顯擴張；D型隱窩破壞，或見隱窩膿腫。正常結(jié)腸黏膜主要表現(xiàn)為A型，慢性炎癥主要為B型，活動性炎癥主要表現(xiàn)為C型或D型。UC黏膜病理活檢炎癥活動度應用Geboes指數(shù)進行評分[5]，≤3.0的評分提示非活動性炎癥，>3.0的評分提示活動性炎癥。觀察CLE對腸道黏膜炎癥活動判斷的準確性。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行分析。采用例數(shù)，平均值等來總結(jié)計量資料，采用各類的頻率及百分數(shù)來表示計數(shù)資料。

2 結(jié) 果

2.1患者基線資料2014年1月～2016年12月我院21例內(nèi)鏡下達到粘膜愈合的左半結(jié)腸炎或廣泛結(jié)腸炎UC緩解期患者，其中男13例，女8例，平均年齡(35.6±8.7)歲，見表1。

表1 UC患者人口學及臨床特征

2.2CLE與病理活檢比較21例患者中收集符合質(zhì)量要求的直腸及乙狀結(jié)腸CLE圖像及腸道黏膜病理共34份，其中CLE-A級病變Geboes評分均≤3，1份CLE-B級病變Geboes評分>3，13份CLE-C級病變Geboes評分>3，CLE-D級病變Geboes評分均>3，具體CLE分類及病理對照見表2。其中CLE-C級及CLE-D級提示活動性炎癥，其診斷內(nèi)鏡下粘膜愈合患者活動性炎癥的敏感性、特異性及準確性分別為94.1%、88.2%及88.9%。

表2 CLE分類與病理Geboes評分的比較

3 討 論

目前UC患者在足量藥物誘導緩解后可轉(zhuǎn)換為小劑量維持治療，而藥物轉(zhuǎn)換時機常以臨床緩解或內(nèi)鏡下黏膜愈合為依據(jù)。但臨床緩解甚至內(nèi)鏡下黏膜愈合并不能反映疾病完全處于緩解期。部分處于臨床緩解期且內(nèi)鏡下黏膜愈合的UC患者黏膜活檢病理如提示有急性炎癥細胞浸潤，則疾病更易復發(fā)，提示黏膜活檢病理在預測疾病復發(fā)中有重要作用，有助于指導臨床用藥。因此，近年來提出組織學愈合的概念及其在疾病復發(fā)中的重要性。然而，對結(jié)腸鏡下黏膜愈合的患者全結(jié)腸各節(jié)段進行隨機活檢以評估UC病變是否達到組織學愈合的方法費時費力。

CLE是一種新近發(fā)展起來的內(nèi)鏡成像技術，是共聚焦技術與內(nèi)鏡技術的結(jié)合，可以將內(nèi)鏡圖像放大1 000倍，可以觀察到消化道黏膜組織、細胞及黏膜層內(nèi)的毛細血管網(wǎng)等結(jié)構，這一新技術也被稱為“光學活檢技術”。CLE的在體即時病理診斷能力可以避免黏膜活檢組織病理的診斷延遲，減少大量重復黏膜活檢給患者造成的痛苦。有研究報道[6]，CLE可通過上皮細胞脫落及腸道屏障功能障礙預測UC的復發(fā)。但該研究未對UC組織病理學重要特征(炎癥細胞浸潤、隱窩結(jié)構及微血管情況)進行分析。另外不少研究也認為[7-11]，CLE可作為IBD患者胃腸道屏障功能評估的有價值的工具。本研究采用Qilu分類來判斷內(nèi)鏡下達到黏膜愈合的緩解期UC患者是否達到組織學愈合(即無活動性炎癥)，研究結(jié)果顯示CLE診斷內(nèi)鏡下粘膜愈合患者活動性炎癥的敏感性、特異性及準確性分別為94.1%、88.2%及88.9%，說明CLE對緩解期UC患者活動性炎癥的判斷具有較高的準確性，充分顯示了其在UC緩解期患者組織學愈合的價值。

綜上所述，CLE是一種判斷緩解期UC患者是否達到組織學愈合的有效方法，有助于指導醫(yī)師臨床用藥，有助于判斷UC緩解期患者藥物轉(zhuǎn)換時機，從而避免緩解期患者不必要的持續(xù)大劑量藥物誘導治療(會造成不良反應及醫(yī)療費用的增加)，也可避免尚未達到組織學愈合的UC患者過早轉(zhuǎn)換為小劑量維持治療最終導致過早復發(fā)(會增加患者誘導緩解治療次數(shù)，增加藥物不良反應、住院時間及醫(yī)療費用)。因此，該技術有很大的市場空間和市場前景。