王 芬，幸莉萍，鐘雪梅，謝艷梅

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000)

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，可伴不同程度的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎以及重癥急性胰腺炎(SAP)。重癥急性胰腺炎(SAP)起病急驟、進(jìn)展迅速、病情危重，是臨床常見的急危重癥之一，其發(fā)病率占急性胰腺炎的20%～25%，病死率高達(dá)20%～30%[2]。為了減少重癥急性胰腺炎患者(SAP)胰酶的異常激活和分泌、代謝功能紊亂、胃腸道功能障礙等癥狀，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進(jìn)患者胃腸內(nèi)容物、細(xì)菌及毒素的排泄, 恢復(fù)腸黏膜屏障保護(hù)作用，降低外科干預(yù)率和病死率[3]。本研究采用鼻空腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合生大黃灌腸治療重癥胰腺炎，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月～2017年12月入住我院綜合ICU的重癥急性胰腺炎患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、輔助檢查等均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會對重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨終患者：⑵胰腺腫瘤患者；⑶需行早期手術(shù)干預(yù)治療的患者；⑷有消化道大出血、消化道穿孔或機(jī)械性腸梗阻患者；⑸發(fā)病前合并其他嚴(yán)重感染的患者；⑹妊娠期或哺乳期患者。本次研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批并簽署了患者家屬的知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實驗組29例, 對照組29例。其中對照組2例患者，實驗組1例患者均因中途病情變化死亡而退出研究, 實際完成研究55例。兩組研究對象在性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2方法

1.2.1對照組采用常規(guī)干預(yù)方法包括氧氣吸入，禁食水，抑制胰液分泌、胰酶活性，抗感染，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，靜脈營養(yǎng)治療(如氨基酸、葡萄糖、白蛋白、維生素和少量微量元素等)，持續(xù)胃腸減壓和生命體征監(jiān)測，必要時給予機(jī)械通氣及連續(xù)性血液凈化治療。

1.2.2實驗組干預(yù)方法除對照組常規(guī)干預(yù)方法外，入院后每8 h一次經(jīng)胃管緩慢注入生大黃浸泡液(生大黃50 g加入100 mL的沸水中浸泡1 h，待冷卻至 37 ℃后用紗布過濾)，并夾閉胃管1 h后給予持續(xù)胃腸減壓。入院24 h內(nèi)，確認(rèn)血流定力學(xué)及生命體征平穩(wěn)，無高度腹痛腹脹后，在X線透視下將螺旋式鼻空腸管置入屈氏韌帶20～30 cm處后固定，并在置管當(dāng)天給予生理鹽水250 mL經(jīng)鼻腸管勻速泵入，若患者無不適癥狀，次日給予腸內(nèi)營養(yǎng)液20～30 mL·h-1勻速泵入，溫度控制在37～42 ℃，3 d后根據(jù)患者情況將營養(yǎng)液泵入速度調(diào)至80～100 mL·h-1，營養(yǎng)液的使用遵循“由少到多，由慢到快，由稀到濃”的原則。

1.2.3觀察指標(biāo)腸道功能恢復(fù)時間(患者入科接受治療后至聽到腸鳴音為判斷恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn))、腹痛腹脹緩解的時間(患者腹痛、腹脹起始時間至結(jié)束時間)、血淀粉酶、白細(xì)胞等生化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腸道功能恢復(fù)時間、腹痛腹脹緩解時間的比較兩組患者入科時均有不同程度腹脹、腹痛、腸功能麻痹。經(jīng)治療后，除實驗組1例死亡，對照組2 例死亡外，其余患者腹脹、腹痛均緩解，腸功能恢復(fù)。與對照組相比，實驗組腹脹、腹痛癥狀緩解時間、腸功能恢復(fù)時間明顯縮短 ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)(見表2)。

2.2兩組患者血淀粉酶、白細(xì)胞等生化指標(biāo)比較兩組患者入院時血淀粉酶、白細(xì)胞均高于正常值。經(jīng)治療后除對照組2例，實驗組1例死亡外，其余患者血淀粉酶、白細(xì)胞均恢復(fù)正常 ，但治療組血清淀粉酶、白細(xì)胞恢復(fù)正常早于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表2 兩組患者腸道功能恢復(fù)時間、腹痛腹脹緩解時間的比較

表3 兩組患者血淀粉酶、白細(xì)胞等生化指標(biāo)比較

3 討 論

3.1胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的重癥急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥，常伴有多種高危并發(fā)癥和器官功能損害[5]，重癥急性胰腺炎患者(SAP)的早期機(jī)體處尚處于高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡、免疫力下降、腸黏膜細(xì)腸粘膜屏障功能受損等癥狀[6]，目前早期的治療除了消炎、解痙止疼，液體復(fù)蘇，抑制胰液分泌、胰酶活性外，禁食禁飲、胃腸減壓也是重要治療方案之一，通過禁食禁飲減少食物對于胰腺的刺激，減少胰液分泌，使胰腺處于暫時的“休息”狀態(tài)。但長期的禁食、禁飲消耗機(jī)體的營養(yǎng)，降低免疫功能，因此在治療上醫(yī)生通常會給予患者一定的營養(yǎng)支持，包括常全腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。全腸外營養(yǎng)(TPN)是將營養(yǎng)物質(zhì)(熱量、維生素、電解質(zhì)及微量元素)通過中心靜脈或外周靜脈通道供給，避開胃腸道使胰腺處于完全“休息”狀態(tài)，其治療效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[7]，但全腸外營養(yǎng)期間也存在多種并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、醫(yī)源性饑餓綜合征、營養(yǎng)不良、腸黏膜屏障受損、腸源性感染等[8]。重癥腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，注入的方式包括胃管注入和鼻空腸管注入，多數(shù)研究表明，危重患者早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有利于維持腸道的微生態(tài)系統(tǒng)平衡，保護(hù)腸道黏膜，預(yù)防胰臟感染，降低病死率[9-10]。本研究對重癥急性胰腺炎實驗組患者在入科24 h內(nèi)給予鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)其在腸功能恢復(fù)時間，腹痛腹脹緩解時間，血淀粉酶、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間少于對照組，與其他類似的研究結(jié)果一致[11]。

3.2大黃屬瀉下類中藥，具有攻積導(dǎo)滯、通腑瀉火等功效[11]，同時還能具有抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶的分泌，促進(jìn)腸道蠕動，改善胰腸麻痹和胰腺微循環(huán)等作用，在治療胰腺炎方面效果肯定[12]。本次研究采用鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合大黃胃內(nèi)灌注療法，營養(yǎng)物質(zhì)可通過鼻腸管直接到達(dá)空腸，減少了食物對胃、十二指腸、胰腺的刺激，滿足了機(jī)體營養(yǎng)所需，生大黃定時胃內(nèi)灌注可以促進(jìn)肛門排氣排便,抑制腸道內(nèi)細(xì)菌的移位及毒素吸收, 加快腸道內(nèi)細(xì)菌排泄，改善胰腺的微循環(huán)功能，其治療效果優(yōu)于全腸外營養(yǎng)聯(lián)合生大黃胃內(nèi)灌注治療。同時該方法操作簡單、出現(xiàn)的并發(fā)癥少、產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用低，對患者腸道功能早期恢復(fù)，改善預(yù)后具有重要意義，因此值得臨床借鑒和推廣。