朱朝軍

青海省交通醫(yī)院 骨科，青海 西寧 810001

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fracture，IF)是髖部的常見(jiàn)骨折，好發(fā)于中老年人群，多由間接外暴力所致[1]。目前，外科手術(shù)是治療IF的主要方法，通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定可有效修復(fù)骨折，但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)隱性失血，形成血栓，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端短重建釘(short reconstruction intramedullary hip screw，IMHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是治療IF較常用的方法[3-4]，但關(guān)于DHS、IMHS及PFNA對(duì)IF術(shù)后隱性失血及血栓形成的報(bào)道較少。本研究旨在探討DHS、IMHS及PFNA 3種內(nèi)固定方法對(duì)IF術(shù)后隱性失血及血栓形成的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年6月至2018年6月青海省交通醫(yī)院收治的IF患者60例為研究對(duì)象。本研究共納入63例IF患者，其中，2例患者合并其他骨折、1例患者股骨內(nèi)側(cè)弓不完整而被排除，最終納入60例患者。根據(jù)內(nèi)固定方式分為DHS組、IMHS組、PFNA組，每組各20例。3組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、就診時(shí)間、AO分型、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、合并糖尿病及高血壓等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、病史、影像學(xué)等檢查確診為IF；(2)年齡>18歲，無(wú)精神病病史；(3)術(shù)前1個(gè)月，無(wú)抗凝、抗炎、免疫及激素等影響本研究結(jié)果的治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞病史者；(2)有免疫、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病者；(3)有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病者；(4)股骨內(nèi)側(cè)弓不完整及后側(cè)皮質(zhì)有粉碎或合并其他骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患者的一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 研究方法 根據(jù)張曉光等[5-6]的研究方法，DHS組給予DHS治療，IMHS組給予IMHS治療，PFNA組給予PFNA治療，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，指導(dǎo)功能鍛煉等。比較3組隱性失血及血栓形成情況。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄3組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、就診時(shí)間、AO分型、ASA分級(jí)、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間等。檢測(cè)3組患者的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)，于術(shù)前和術(shù)后1、7 d抽取患者外周靜脈血3 ml置入無(wú)菌試管中，通過(guò)血常規(guī)檢測(cè)Hb、PLT及FIB水平。檢測(cè)3組患者的失血量，于術(shù)前、術(shù)后7 d抽取患者外周靜脈血3 ml，置于無(wú)菌試管中，血常規(guī)檢測(cè)紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)水平，計(jì)算顯性、隱性、總失血量，根據(jù)Gross方程[7]計(jì)算血容量(blood volume， BV)。血栓形成的檢測(cè)，術(shù)后7 d應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查DVT發(fā)生情況[8]。

總失血量= BV×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)

術(shù)中失血量=吸引器瓶中液體量-沖洗液的量+紗布增加的凈重量

顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量

隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量

1.4 療效評(píng)估 比較3組患者髖關(guān)節(jié)功能，于術(shù)后6個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[3]評(píng)估，共100分，得分>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，得分<60分為差。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者的手術(shù)情況比較 DHS組、IMHS組、PFNA組患者的切口長(zhǎng)度分別為(10.42±1.72)、(6.82±0.84)、(5.42±0.62) cm，3組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DHS組、IMHS組、PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間分別為(112.46±12.4)、(91.34±9.72)、(76.82±7.88) min，3組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 3組患者Hb、PLT、FIB指標(biāo)比較 術(shù)前，3組患者Hb、PLT、FIB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、7 d，PFNA組患者的Hb水平明顯高于IMHS組、DHS組，PLT、FIB水平明顯低于IMHS組、DHS組；術(shù)后1、7 d，IMHS組患者的Hb水平明顯高于DHS組，PLT、FIB水平明顯低于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組Hb、PLT、FIB水平比較

注：與DHS組比較，①P<0.05；與IMHS組比較，②P<0.05

2.3 3組患者的失血量、DVT發(fā)生情況比較 PFNA組患者的隱性失血量、顯性失血量、總失血量及DVT發(fā)生率均明顯低于IMHS組、DHS組，IMHS組患者的隱性失血量、顯性失血量、總失血量及DVT發(fā)生率均明顯低于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者失血量、DVT發(fā)生情況比較失血量/ml)

注：與DHS組比較，①P<0.05；與IMHS組比較，②P<0.05

2.4 3組患者的關(guān)節(jié)功能比較 DHS組患者關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)10例、良7例、中3例,優(yōu)良率為85.0%(17/20);IMHS組患者優(yōu)12例、良6例、中2例，優(yōu)良率為90.0%(18/20)；PFNA組患者優(yōu)11例，良8例、中1例，優(yōu)良率為95.0%(19/20)，3組間患者的優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

IF的主要癥狀表現(xiàn)為腫脹、壓痛及功能障礙等，如果未能及時(shí)處理，可造成殘疾。其保守治療常需要患者長(zhǎng)期臥床并進(jìn)行牽引制動(dòng)等，這也易導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎及DVT等，預(yù)后較差。目前，臨床上通常選擇外科手術(shù)治療IF[9-10]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，IF手術(shù)治療的失血量明顯減少，但仍有部分患者術(shù)后Hb、HCT顯著下降，并與顯性失血量不相符(隱性失血所致)?；颊咝g(shù)后隱性失血量多，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后凝血功能變化而出現(xiàn)高凝狀態(tài)，甚至出現(xiàn)貧血癥狀及DVT等[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間均明顯低于IMHS組，IMHS組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間均明顯低于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與徐九峰等[13-14]的研究結(jié)果相似。本研究中，PFNA組患者術(shù)后1、7 d的Hb水平明顯高于IMHS組，PFNA組患者術(shù)后1、7 d的Hb水平明顯高于DHS組，PFNA組患者的隱性失血量明顯低于IMHS組，IMHS組患者的隱性失血量明顯低于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，PFNA術(shù)后隱性失血較少，DHS術(shù)后隱性失血較多。這可能是由于DHS術(shù)中需分離較多的肌肉以顯露術(shù)野，其所需切口較長(zhǎng)，且DHS所用的固定螺釘數(shù)目較多，止血及縫合時(shí)間較長(zhǎng)[15-16]；而IMHS、PFNA是髓內(nèi)固定術(shù)式，與DHS比較，其擁有更好的生物力學(xué)性能，可在小切口下完成手術(shù)，且其所需要的固定螺釘數(shù)目較少，有效縮短止血及縫合時(shí)間。PFNA的螺旋刀片可直接敲入股骨頭，且刀片的表面積寬大、鉚合力更佳，不僅能夠有效填壓骨質(zhì)，還具有防旋轉(zhuǎn)、防切出、堅(jiān)強(qiáng)固定、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA組患者術(shù)后1、7 d的PLT、FIB水平明顯低于IMHS組，IMHS組患者術(shù)后1、7 d的PLT、FIB水平明顯低于DHS組，PFNA組患者DVT發(fā)生率明顯低于IMHS組，IMHS組患者DVT發(fā)生率明顯低于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，PFNA治療能有效減少患者術(shù)后的血栓形成。嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷、過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后活動(dòng)較少等均會(huì)引起患者機(jī)體凝血功能的變化，導(dǎo)致凝血功能相關(guān)因子的大量產(chǎn)生，從而增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。因此，DHS組患者的手術(shù)創(chuàng)傷較大，且時(shí)間較長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后活動(dòng)，易引起PLT、FIB等凝血功能相關(guān)因子的大量產(chǎn)生，從而增加DVT的發(fā)生率；IMHS組和PFNA組患者的手術(shù)創(chuàng)傷較輕，且時(shí)間較短，其對(duì)機(jī)體凝血功能的影響較小，這可有效減少凝血功能相關(guān)因子的產(chǎn)生，從而避免DVT的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，DHS組、IMHS組及PFNA組患者的關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明，3種內(nèi)固定方法治療IF的療效相似。3種內(nèi)固定方法均能有效修復(fù)IF并穩(wěn)固骨折端。

綜上所述，3種內(nèi)固定方法(DHS、IMHS、PFNA)治療IF的療效相似，但PFNA術(shù)后患者的隱性失血及血栓形成較少，DHS術(shù)后患者的隱性失血及血栓形成較多。但本研究尚存在一定的局限性，對(duì)多項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)尚缺少進(jìn)一步觀察，且本研究納入的樣本量較小，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。