馬小翠， 王 怡， 黃澤清

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110042

隨著手術(shù)量的增加，麻醉恢復(fù)質(zhì)量備受關(guān)注，麻醉蘇醒時(shí)間已作為評估麻醉恢復(fù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。影響患者麻醉蘇醒時(shí)間的因素包括患者因素、手術(shù)因素及麻醉因素[1]。其影響因素間關(guān)系復(fù)雜，某些因素可能與麻醉蘇醒時(shí)間有直接因果關(guān)系，而有些可能僅是伴隨關(guān)系。目前，臨床研究主要關(guān)注單一藥物[2]、聯(lián)合用藥方案[3-4]、不同麻醉技術(shù)[5-6]對麻醉蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響，缺乏對影響麻醉蘇醒時(shí)間的危險(xiǎn)因素的綜合評估。Nomogram為可視化的列線圖，可有效預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)概率，已被用于醫(yī)療領(lǐng)域[7-8]。通過繪制Nomogram，可直觀計(jì)算患者可能蘇醒時(shí)間的概率，協(xié)助麻醉醫(yī)師針對可能出現(xiàn)蘇醒延遲的患者，設(shè)計(jì)合理的麻醉方案。本研究以胸科手術(shù)患者為研究對象，分析可能影響麻醉蘇醒時(shí)間的相關(guān)因素，構(gòu)建預(yù)測患者麻醉蘇醒時(shí)間的Nomogram，為麻醉醫(yī)師選擇麻醉方式及用藥提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10—11月收治的341例胸科手術(shù)患者為A組，另收集2018年12月收治的178例胸科手術(shù)患者為B組。剔除術(shù)后未拔管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房及資料不全的患者。A組患者男性186例，女性155例；年齡18～82歲，平均年齡(59.3±9.0)歲；體質(zhì)量43～110 kg，平均體質(zhì)量(66.6±11.0)kg；高血壓95例，冠心病25例，糖尿病42例；手術(shù)時(shí)間50～535 min，中位手術(shù)時(shí)間175.0(135.0，225.0)min；蘇醒時(shí)間5～95 min，中位蘇醒時(shí)間20(10，30) min；麻醉醫(yī)師為初級職稱者30例，中級職稱者111例，高級職稱者200例；聯(lián)合使用胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPNB)者33例。B組患者男性97例，女性81例；年齡19～83歲，平均年齡(58.3±9.7)歲；體質(zhì)量45～120 kg，平均體質(zhì)量(67.6±11.6)kg；高血壓52例，冠心病17例，糖尿病18例；手術(shù)時(shí)間70～480 min，中位手術(shù)時(shí)間181.5(145.0，231.5) min；蘇醒時(shí)間5～80 min，中位蘇醒時(shí)間20(10，30) min；麻醉醫(yī)師為初級職稱者22例，中級職稱者59例，高級職稱者97例；聯(lián)合使用TPNB者22例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 麻醉蘇醒時(shí)間 手術(shù)結(jié)束至患者拔管的時(shí)間記做麻醉蘇醒時(shí)間。以5 min為單位進(jìn)行記錄，0～5 min記做5 min，5～10 min記做10 min，并以此類推。拔管標(biāo)準(zhǔn)：(1)清醒合作；(2)生命體征平穩(wěn)；(3)自主呼吸規(guī)律平順，保護(hù)性反射恢復(fù)正常，脈搏血氧飽和度≥97%。未達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)的患者視情況給予補(bǔ)救措施，保證患者安全。

1.2.2 可能影響麻醉蘇醒時(shí)間的相關(guān)因素 人口學(xué)特征：性別、年齡、體質(zhì)量。手術(shù)特點(diǎn)：手術(shù)日期、手術(shù)類型、術(shù)中胸腔鏡使用情況、手術(shù)時(shí)間。病情特點(diǎn)：合并癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、術(shù)中輸血及血管活性藥物使用情況。麻醉特點(diǎn)：麻醉醫(yī)師資質(zhì)、麻醉方式(靜吸復(fù)合麻醉、全憑靜脈麻醉)、聯(lián)合使用TPNB、麻醉藥物及輔助藥物使用情況。

2 結(jié)果

2.1 單因素回歸分析 患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)日期、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉醫(yī)師職稱、芬太尼用量、瑞芬太尼泵、誘導(dǎo)時(shí)咪達(dá)唑侖用量、右美托咪定泵及手術(shù)結(jié)束時(shí)新斯的明用量為麻醉蘇醒時(shí)間的影響因素(P<0.1)。見表1。

2.2 多因素回歸分析 患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間以及咪達(dá)唑侖用量是影響患者麻醉蘇醒時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

2.3 構(gòu)建胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間Nomogram 胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間Nomogram中，分?jǐn)?shù)越高，患者在30 min內(nèi)未蘇醒的可能性越低，即越容易蘇醒。男性術(shù)后30 min內(nèi)蘇醒的可能性較女性低；年齡越大、體質(zhì)量越輕、咪達(dá)唑侖用量越大者，術(shù)后30 min內(nèi)蘇醒的可能性越低。手術(shù)時(shí)間為2～6 h的患者，手術(shù)時(shí)間越長越不容易蘇醒，但對于手術(shù)時(shí)間≤2 h及手術(shù)時(shí)間超過6 h的患者，麻醉蘇醒時(shí)間較短。見圖1。

表1 單因素回歸分析

表2 多因素回歸分析結(jié)果

圖1 胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間Nomogram

2.4 兩組患者一致性指數(shù) A組的一致性指數(shù)是0.658(標(biāo)準(zhǔn)誤是0.019)，B組的一致性指數(shù)是0.694(標(biāo)準(zhǔn)誤是0.025)，說明模型具有較好的區(qū)分度。

2.5 繪制受試者工作特征曲線 A組曲線下面積為0.740，B組曲線下面積為0.725，說明預(yù)測模型的區(qū)分能力較好。見圖2。

2.6 繪制校準(zhǔn)圖 模型預(yù)測的蘇醒時(shí)間與實(shí)際的蘇醒時(shí)間一致性較高，說明模型的校準(zhǔn)度較好。見圖3。

3 討論

麻醉蘇醒是全身麻醉管理的重要環(huán)節(jié),平穩(wěn)而快速的蘇醒不僅可以降低喉痙攣、誤吸等麻醉并發(fā)癥,減少傷口撕裂、手術(shù)創(chuàng)面出血及意外傷害等發(fā)生,還可以加快麻醉恢復(fù)室的周轉(zhuǎn),充分利用醫(yī)療資源[9-10]。麻醉蘇醒時(shí)間是反映麻醉恢復(fù)質(zhì)量的重要方面。影響患者麻醉蘇醒時(shí)間的因素很多。目前，研究多集中探討老年患者、某種麻醉方式或某些麻醉藥物的影響，但臨床工作中，麻醉醫(yī)師需綜合考慮患者的一般狀況，并根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱以及術(shù)中病情的變化，在具體實(shí)施麻醉方案時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以保證患者安全。本研究對胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間進(jìn)行分析，在不干涉麻醉醫(yī)師麻醉方案選擇的情況下，探討影響患者麻醉蘇醒時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圖2 受試者工作特征曲線(a.A組；b.B組)

圖3 校準(zhǔn)圖(a.A組；b.B組)

本研究通過對A組患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)日期、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉醫(yī)師職稱、芬太尼用量、瑞芬太尼泵、誘導(dǎo)時(shí)咪達(dá)唑侖用量、右美托咪定泵及手術(shù)結(jié)束時(shí)新斯的明用量為麻醉蘇醒時(shí)間的影響因素。其中，性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間以及咪達(dá)唑侖用量是影響患者麻醉蘇醒時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究構(gòu)建的胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間Nomogram發(fā)現(xiàn)，男性術(shù)后30 min內(nèi)蘇醒的可能性較女性低。Myles等[11]的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉的男性患者比女性患者睜眼時(shí)間和服從指令時(shí)間晚2～3 min。本研究結(jié)果顯示，年齡越大、體質(zhì)量越輕，術(shù)后30 min內(nèi)蘇醒的可能性越低。患者年齡越大越不容易蘇醒，可能與老年患者生理變化及對藥物的代謝減慢有關(guān)[12-13]。體質(zhì)量越輕的患者越不容易蘇醒，可能與計(jì)算用藥量的方式有關(guān)，有待進(jìn)一步探索。

手術(shù)時(shí)間為2～6 h的患者，手術(shù)時(shí)間越長越不容易蘇醒，但手術(shù)時(shí)間對于麻醉蘇醒時(shí)間的影響并不顯著。對于手術(shù)時(shí)間≤2 h和手術(shù)時(shí)間超過6 h的患者，麻醉蘇醒時(shí)間較短，這可能與單位時(shí)間麻醉藥物用量及代謝有關(guān)。通常手術(shù)時(shí)間≤2 h的手術(shù)，麻醉醫(yī)師在使用誘導(dǎo)劑量的基礎(chǔ)上，僅在手術(shù)結(jié)束前追加小劑量鎮(zhèn)痛藥，以進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。多數(shù)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥單次給藥后的藥物半衰期約30～60 min，而長時(shí)間反復(fù)給藥后，有些藥物會出現(xiàn)蓄積。本研究結(jié)果顯示，咪達(dá)唑侖用量越大患者術(shù)后30 min內(nèi)蘇醒的可能性越低。Jarrett等[14]研究表明，誘導(dǎo)時(shí)單獨(dú)或聯(lián)合使用咪達(dá)唑侖會延遲麻醉蘇醒時(shí)間。有研究報(bào)道，使用右美托咪定泵不影響全麻患者麻醉蘇醒時(shí)間，還能提升麻醉蘇醒質(zhì)量[15]，這與本研究結(jié)果一致。

隨著快速康復(fù)理念的推廣，蘇醒延遲作為不利于患者術(shù)后快速康復(fù)的因素越來越引起麻醉醫(yī)師的重視。全身麻醉的患者在停止使用麻醉藥物后超過90 min意識仍不恢復(fù)者，為蘇醒延遲[1]。全麻術(shù)后蘇醒延遲增加患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，也不利于麻醉恢復(fù)室的周轉(zhuǎn)。隨著麻醉技術(shù)和麻醉藥品的進(jìn)步，全麻患者發(fā)生術(shù)后蘇醒延遲的情況逐漸減少。本研究中，僅1例患者蘇醒時(shí)間>90 min，為53歲男性，體質(zhì)量70 kg，行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間282 min，采用靜吸復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)時(shí)使用咪達(dá)唑侖4 mg，無合并癥，術(shù)中未輸血，未使用血管活性藥物，蘇醒后也無意外發(fā)生。有研究報(bào)道，某些患者會因某種酶缺乏而導(dǎo)致對一些麻醉藥物代謝異常，通常這類患者會出現(xiàn)意想不到的蘇醒延遲，并需進(jìn)一步血清學(xué)檢查才能確診[16-19]。這種情況雖有個(gè)案報(bào)道，但可能還有不明原因出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲的患者因?yàn)槲闯霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而未進(jìn)一步探究其原因。

綜上所述，本研究設(shè)計(jì)的預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能，通過Nomogram，麻醉醫(yī)師可以直觀的計(jì)算患者術(shù)后30 min內(nèi)蘇醒的概率，針對有可能出現(xiàn)蘇醒延遲的患者設(shè)計(jì)合理麻醉方案，針對應(yīng)該蘇醒而尚未蘇醒的患者及時(shí)查找原因、解決問題、排除隱患。