付學(xué)鋒 王美燕 張 娜

基底細(xì)胞癌，是臨床最常見的皮膚惡性腫瘤之一，好發(fā)于老年人頭面部，手術(shù)切除是一線首選治療方案。但手術(shù)造成的局部組織缺損，會(huì)嚴(yán)重影響患者面部美觀，因此對(duì)缺損部位的修復(fù)也是面部基底細(xì)胞癌手術(shù)治療的關(guān)鍵之一[1,2]。適當(dāng)?shù)男迯?fù)方法不僅要縫合術(shù)后缺損，還需最大限度的恢復(fù)患者面部功能，而經(jīng)典的皮片移植修復(fù)術(shù)后瘢痕易攣縮、平整度較差、與周圍皮膚顏色和質(zhì)地差異較大，難以取得滿意的治療效果[3]。本研究采用改良菱形皮瓣對(duì)行面部基底細(xì)胞癌術(shù)治療的患者進(jìn)行缺損修復(fù)，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月至2016年5月在我院診斷為面部基底細(xì)胞癌需手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確診為面部基底細(xì)胞癌，且需行手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；具有各項(xiàng)手術(shù)禁忌癥者；手術(shù)缺損可以直接拉攏縫合者；無法配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)患者在局部浸潤(rùn)麻醉下行皮膚惡性腫瘤切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理檢查確保腫瘤完全切凈。徹底止血、沖洗后更換手術(shù)器械。根據(jù)缺損部位的大小、形狀及周圍皮膚情況，設(shè)計(jì)改良菱形皮瓣(圖1a)，并用亞甲藍(lán)劃線標(biāo)記：①改良菱形皮瓣：以疤痕攣縮的張力方向?yàn)殚L(zhǎng)軸線設(shè)計(jì)改良菱形皮瓣，短疤痕攣縮設(shè)計(jì)一個(gè)菱形皮瓣，長(zhǎng)疤痕攣縮設(shè)計(jì)兩個(gè)或兩個(gè)以上串聯(lián)菱形皮瓣，皮瓣邊長(zhǎng)約為疤痕攣縮線的1/3，四邊等長(zhǎng)(◇ABCD)；沿菱形鈍角頂點(diǎn)(∠ADC)向外延伸作延長(zhǎng)線(DE)，并使∠DEF約為60°，用以松結(jié)疤痕，沿皮瓣切至筋膜層，剝離皮瓣周圍組織，后旋轉(zhuǎn)皮瓣跨越皮瓣至缺損區(qū)域，聚攏縫合(圖1b)。②亞甲藍(lán)劃線標(biāo)記：沿亞甲藍(lán)標(biāo)記切開皮膚，深達(dá)淺筋膜深層，分離并制備皮瓣覆蓋在手術(shù)缺損上，5-0可吸收縫線閉合皮下及真皮，6-0尼龍線對(duì)合皮膚，視情況放置橡膠引流條。術(shù)后每日對(duì)切口部位常規(guī)消毒換藥并記錄切口生長(zhǎng)情況，根據(jù)切口愈合情況在術(shù)后7～10天分次間斷拆線。

1.2.2 皮瓣修復(fù)效果 于拆線時(shí)觀察患者修復(fù)部位皮瓣色澤，創(chuàng)面情況，是否出現(xiàn)皮下血腫、感染及周圍器官位移或畸形等不良反應(yīng)。

1.2.3 術(shù)后隨訪 采用門診復(fù)查、電話回訪等形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪1年，詳細(xì)記錄腫物的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況，并對(duì)術(shù)后瘢痕進(jìn)行評(píng)分，以評(píng)價(jià)患者的治療效果。采用OSAS瘢痕評(píng)價(jià)量表從瘢痕的顏色、平整度、彈性及寬度四方面評(píng)價(jià)患者的瘢痕恢復(fù)情況，量表各維度評(píng)分均為0～2分，0分表示瘢痕顏色較淺、平整、富有彈性、與周圍皮膚相似；1分表示瘢痕呈粉紅色、略凹陷或略突出、質(zhì)地略硬、與周圍皮膚有一定差別；2分表示瘢痕呈紅色、明顯凸出皮膚表面、質(zhì)地較硬、與周圍皮膚差異明顯。

圖1 a、b改良菱形皮瓣設(shè)計(jì)圖

2 結(jié)果

2.1 患者特征 經(jīng)篩選后最終符合本研究條件者41例，其中男24例、女17例，平均年齡(62.35±12.17)歲，發(fā)病部位：頰部13例，腮腺區(qū)9例，顳部8例，上唇5例，眶下區(qū)4例，其他2例。

2.2 腫物治療效果 對(duì)41例患者隨訪觀察一年，未見手術(shù)區(qū)域及周圍出現(xiàn)新發(fā)腫物，治愈率100%。

2.3 皮瓣修復(fù)效果 所有患者的皮瓣均I期成活，拆線時(shí)可見皮瓣色澤紅潤(rùn)，無蒼白、淤青及壞死等，創(chuàng)面平整，未見皮下血腫或感染，周圍器官未發(fā)生明顯位移或畸形。其中，有2例患者眼部略有牽拉變形，患側(cè)眼向下方移位1～2 mm，隨訪1年后變形情況逐漸改善，雙眼基本對(duì)稱。

2.4 瘢痕恢復(fù)情況 術(shù)后1年，患者OSAS顏色評(píng)分為(0.61±0.08)分、平整度評(píng)分為(0.40±0.06)分、彈性評(píng)分為(0.72±0.15)分、寬度評(píng)分為(0.86±0.10)分。

2.5 典型案例分析

2.5.1 例1 女，74歲。左鼻旁腫物3年，查體：左鼻翼下方見一約0.8 cm×0.7 cm褐色皮膚腫物，予腫瘤切除并改良菱形皮瓣修復(fù)，術(shù)后組織病理示基底細(xì)胞癌，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，見圖2。

2.5.2 例2 女，72歲。右鼻翼皮膚腫物5年，查體：右鼻翼見一約1.0 cm×0.8 cm褐色皮膚腫物，組織病理學(xué)診斷為基底細(xì)胞癌。臨床行常規(guī)腫瘤切除并采用改良菱形皮瓣加以修復(fù)，術(shù)后7 d拆線，拆線2周后，缺損部位Ⅰ期愈合，無“貓耳”形成，外形美觀，隨訪1年后，未見轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)(圖3)。

圖2術(shù)前(a)；術(shù)后(b)圖3術(shù)前(a)；術(shù)后(b)

3 討論

基底細(xì)胞癌是臨床常見皮膚癌之一，好發(fā)于頭面部，臨床通常采用手術(shù)切除加以治療，但手術(shù)會(huì)給患者留下較大的創(chuàng)傷，影響患者外觀，因此，大多數(shù)患者在腫瘤切除后還需對(duì)手術(shù)缺損部位加以修復(fù)[4]。鄰近皮瓣是臨床常見的修復(fù)方式，其中，改良菱形皮瓣是最常用的鄰近皮瓣之一，其主要采用推進(jìn)和旋轉(zhuǎn)相結(jié)合的方式修復(fù)缺損區(qū)，已在大面積腮腺腫瘤切除后皮膚缺損的修復(fù)中初顯成效[5]。

本研究進(jìn)一步探究該術(shù)式在面部基底細(xì)胞癌手術(shù)缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)采用改良菱形皮瓣對(duì)面部基底細(xì)胞癌患者加以修復(fù)后，所有患者皮瓣修復(fù)均成活，且創(chuàng)面平整，缺損部位愈合良好，雖有少數(shù)患者出現(xiàn)了略微的牽拉變形，但1年內(nèi)也可自行恢復(fù)；另外，我們未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的情況，這說明本研究所用術(shù)式治療效果顯著，且安全性較高。這是因?yàn)椋孩俑牧剂庑纹ぐ赀\(yùn)用的是“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，以菱形或近似菱形修復(fù)創(chuàng)面，其可充分利用創(chuàng)面周圍皮膚的彈性松動(dòng)，使縫合后的皮瓣均勻受力，從而通過均衡張力作用保持創(chuàng)面平整；②改良菱形皮瓣設(shè)計(jì)較為靈活，對(duì)腫瘤切除方式、缺損部位及面積的要求不高，操作簡(jiǎn)單，可避免不良事件的發(fā)生，有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)；③易位皮瓣時(shí)皮瓣銳角大小會(huì)自動(dòng)減小，皮瓣略微變窄，從而更接近缺損方向，有利于加快患者缺損部位的修復(fù)。

術(shù)后瘢痕恢復(fù)情況是面部基底細(xì)胞癌患者術(shù)后關(guān)注的焦點(diǎn)，將與缺損區(qū)顏色相似的鄰近皮膚組織進(jìn)行修復(fù)，使患者術(shù)后不出現(xiàn)嚴(yán)重的瘢痕畸形是臨床治療的重要原則。為探究患者術(shù)后瘢痕恢復(fù)情況，本研究采用OSAS瘢痕評(píng)價(jià)量表對(duì)行改良菱形皮瓣修復(fù)的患者進(jìn)行瘢痕評(píng)估，結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后各維度評(píng)分均在0～1分之間，且由術(shù)前與術(shù)后對(duì)比圖片可見，采用改良菱形皮瓣修復(fù)后，患者瘢痕恢復(fù)情況良好，與相鄰皮膚差異較小。在相似修復(fù)術(shù)中，雙側(cè)推行皮瓣修復(fù)和A-T皮瓣修復(fù)是除改良菱形皮瓣外的兩種常見臨近修復(fù)皮瓣，曲昌鋒等[6]也曾采用OSAS瘢痕量表對(duì)二者修復(fù)后患者的瘢痕情況加以評(píng)價(jià)，通過對(duì)比本研究與曲昌鋒等人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管改良菱形皮瓣修復(fù)后瘢痕的顏色、彈性及寬度與雙側(cè)推行皮瓣和A-T皮瓣無明顯差異，但其平整度明優(yōu)于其他兩種鄰近皮瓣修復(fù)，這可能與改良菱形皮瓣的勾狀切口避免了直線瘢痕的出現(xiàn)相關(guān)。

綜上所述，改良菱形皮瓣對(duì)面部基底細(xì)胞癌手術(shù)缺損修復(fù)中具有較好的療效，在瘢痕的改善中尤為明顯。