楊 紀(jì) 王 飛 李躍祥

天津市西青醫(yī)院麻醉科 300380

近年來超前鎮(zhèn)痛在臨床上取得了良好的效果，但單一藥物用量較大，從而強(qiáng)化藥物的不良反應(yīng)，兩種或兩種以上鎮(zhèn)痛藥物的合并使用可以有效降低中樞神經(jīng)對疼痛信號阻滯作用，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1]。聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物達(dá)到更好的“超前鎮(zhèn)痛”效果是目前臨床治療中所推薦的模式。本文擬用右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛觀察其鎮(zhèn)痛，效果及不良反應(yīng)發(fā)生率，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—10月擬行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例作為觀察對象，按照隨機(jī)原則分組A組和B組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并且術(shù)前獲得了患者或其授權(quán)人的同意，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASAⅠ～Ⅱ級；(2)年齡18～60歲；(3)術(shù)前各項化驗檢查(心電圖、血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、出凝血時間等)完善且各項化驗檢查基本正常；(4)體重指數(shù)(BMI指數(shù))<35的患者；(5)交流無障礙，能夠提供病史及個人基本信息；(6)手術(shù)時間<3h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往消化道潰瘍病史；(2)有系統(tǒng)性疾病：肝腎功能不全、呼吸功能不全、心腦血管疾病等；(3)既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病；(4)體重指數(shù)≥35的患者；(5)濫用藥物者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前訪視收集并記錄患者的年齡、身高、體重、ASA分級、既往有無消化道潰瘍病史、是否濫用藥物并計算出體重指數(shù)。所有患者術(shù)前禁食8h、禁飲4h，均不使用術(shù)前藥。入室后監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。A組采用右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇，患者于麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg，10min泵完，然后0.1μg/(kg·h)速度持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30min停止泵入。麻醉誘導(dǎo)即刻靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇1mg/kg。B組僅給予右美托咪定加等量的生理鹽水，患者于麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg，10min泵完，然后0.1μg/(kg·h)速度持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30min停止泵入。麻醉誘導(dǎo)即刻靜脈滴注等量生理鹽水。兩組均采用咪唑安定0.04mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管。術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟毫?5mmHg(1mmHg=0.133kPa),根據(jù)氣道壓、PetCO2調(diào)整潮氣量及呼吸頻率,維持PetCO2在35～45mmHg之間。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注丙泊酚20～50μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，術(shù)中根據(jù)需要間斷靜脈注射順苯阿曲庫胺0.1mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈滴注托烷司瓊3mg,靜脈麻醉藥于手術(shù)結(jié)束時停止泵注。所有患者拔出氣管插管后均送入麻醉恢復(fù)室，監(jiān)測心率、血壓、心電圖、血氧飽和度，并給予面罩吸氧(5L/min)。根據(jù)出血量及尿量圍術(shù)期液體管理。術(shù)后均未使用一次性鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄T1(2h)、T2(4h)、T3(8h)、T4(24h)時的疼痛視覺模擬評分(VAS)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。疼痛視覺模擬評分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)(0～10分):0分： 無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分： 患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分： 患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。術(shù)后VAS≥4分者采用地佐辛鎮(zhèn)痛處理。Ramsay鎮(zhèn)靜評分主要根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行評分，1分：煩躁，躁動；2分：安靜并能配合醫(yī)師；3分：嗜睡并聽從醫(yī)師的指揮；4分：處于睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：處于睡眠狀態(tài)，不容易喚醒；6分：處于睡眠狀態(tài)，不能喚醒；2～4分為正常鎮(zhèn)靜，5～6分為過度鎮(zhèn)靜。(2)對比兩組手術(shù)麻醉后胃痛、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、腹脹及心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS、Ramsay評分比較 A組患者術(shù)后2h、4h、8h、24h的VAS評分明顯低于B組(P<0.05)，Ramsay評分明顯高于B組(P<0.05)。見表1、2。

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 A組中胃痛1例，腹脹3例，惡心、嘔吐1例，頭暈1例。B組中腹脹4例，惡心、嘔吐1例，頭痛1例。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

表2 兩組患者術(shù)后Ramsay評分比較

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已被臨床廣泛應(yīng)用[2]。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)術(shù)后疼痛輕且持續(xù)時間短。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物，雖然鎮(zhèn)痛效果較好，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高，比如呼吸抑制、惡心、嘔吐等，使其臨床應(yīng)用受到局限。

在20世紀(jì)初首次提出了“超前鎮(zhèn)痛”概念，超前鎮(zhèn)痛的目的是避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)受外周損傷沖動傳遞，降低中樞敏化，從而達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物使用量的目的。近年來針對不同的手術(shù)類型及疼痛刺激強(qiáng)度，使用兩種或多種不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可以減少單一藥物的用量從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生，達(dá)到更滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，作用于脊髓后角一級神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜超極化、P物質(zhì)釋放減少而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有抑制交感神經(jīng)活性、抑制應(yīng)激反應(yīng)等作用，且對呼吸無影響，安全性好，是臨床常用的鎮(zhèn)靜劑[3-4]。右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物不僅達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛作用，同時使患者蘇醒期躁動減少，蘇醒平穩(wěn)，對于本身合并有心腦血管疾病的患者減少其蘇醒期發(fā)生心腦血管意外的可能性[5]。酮咯酸氨丁三醇為非甾體藥物(NSAIDS),主要作用于外周，可有效消除環(huán)氧合酶的生物活性同時抑制前列腺素的合成、聚積、通過阻斷機(jī)體對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，抑制外周敏感化[6]。非甾體類抗炎藥可以增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。

本文結(jié)果顯示，A組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果亦優(yōu)于B組，且兩組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛,減少了術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，且術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用較好，同時使患者蘇醒期躁動減少，蘇醒平穩(wěn)，減少心腦血管意外的發(fā)生，安全性高。