劉軍，秦雁，張志茂

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443003)

鼓膜穿孔是較常見的一種臨床表現(xiàn)，常見原因?yàn)檠装Y、外傷、醫(yī)源性因素等，可造成傳導(dǎo)性聽力下降，但一般不超過50 dB。然而，聽力下降與聲音頻率、穿孔面積、中耳氣房體積等因素有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為鼓膜穿孔部位對(duì)聽力損失影響明顯[1]，但也有持相反意見者[2]。由于聽力下降可對(duì)患者身心健康造成顯著影響，鼓膜穿孔不經(jīng)治療可能導(dǎo)致中耳腔損害持續(xù)加重[3]，而且患者需保持耳部干燥以避免中耳感染。因此評(píng)價(jià)與分析鼓膜穿孔部位、面積與聽力下降的關(guān)系非常必要。本研究對(duì)此作了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2018年5月本院就診的慢性化膿性中耳炎靜止期患者71例，均為單耳手術(shù)，單純鼓膜穿孔，聽骨鏈完整。其中女38例，男33例；年齡19～77歲，中位年齡36歲；中耳炎病史3個(gè)月～60年；左耳34例，右耳37例；常規(guī)行純音測(cè)聽、耳內(nèi)鏡檢查、顳骨CT檢查明確診斷，排除中耳急性感染、中耳膽脂瘤或鼓室硬化?；颊呔橥?。

1.2 聽閾檢測(cè) 患者均由一名工作5年以上資深聽力師采用丹麥Madsen電子公司Conera聽力計(jì)行純音聽閾測(cè)定，分別記錄0.5、1、2、4 kHz四個(gè)頻率的氣導(dǎo)聽閾(AC)、骨導(dǎo)聽閾(BC)、氣骨導(dǎo)差(ABG)。

1.3 穿孔位置、面積、鈣化斑檢測(cè) 采用DELON HD386攝像系統(tǒng)、DELON LED 300冷光源、Tian Song 0°耳內(nèi)鏡采集鼓膜圖像，所生成bmp格式圖片，用PDF-Xchange Editor Plus 7.0分別計(jì)算鼓膜總面積及穿孔面積。根據(jù)穿孔位置分為前下、后下、大穿孔(2個(gè)及2個(gè)以上象限)。將穿孔面積分為4度，即1度為穿孔面積占鼓膜面積≤25%，2度為穿孔面積占鼓膜面積25%～50%，3度為穿孔面積占鼓膜面積>50%～75%，4度為穿孔面積占鼓膜面積>75%。同時(shí)記錄有無鼓膜鈣化斑。

2 結(jié)果

2.1 穿孔部位對(duì)聽閾的影響 71例患者，前下象限穿孔24例，后下象限穿孔19例，≥2個(gè)象限大穿孔28例。鼓膜不同穿孔部位，AC、ABG均為0.5 kHz時(shí)閾值最高，2 kHz時(shí)最低，4 kHz升高；相同頻率，后下方穿孔閾值高于前下方，大穿孔AC、ABG閾值最高;但不同部位穿孔各頻率AC、BC、ABG閾值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

部位nACBCABG前下24 0.5 kHz42.92±20.5519.23±14.4422.08±13.44 1 kHz39.97±19.0320.26±15.2221.77±10.70 2 kHz39.36±18.4722.59±15.8118.28±9.56 4 kHz40.69±16.4521.79±18.3320.18±8.50后下19 0.5 kHz50.77±19.6316.92±13.8925.83±13.56 1 kHz43.31±21.0816.35±14.2523.96±13.19 2 kHz42.27±17.1121.54±16.9023.73±8.71 4 kHz43.38±21.6321.81±18.0823.58±10.89大穿孔28 0.5 kHz55.10±19.4921.66±15.3819.33±9.80 1 kHz46.17±19.8522.13±17.5118.83±6.85 2 kHz44.67±17.2225.83±19.8515.83±6.65 4 kHz45.00±17.8925.98±22.0017.17±5.20

2.2 穿孔面積對(duì)聽閾的影響 71例患者，穿孔面積1度21例(29.6%)，2度32例(45.1%)，3度11例(15.5%)，4度7例(9.9%)。1度與4度、2度與4度穿孔時(shí)各頻率AC閾值均不同，3度與4度除2 kHz外，其余各頻率AC閾值不同(P均<0.05)。不同穿孔面積各頻率BC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。不同穿孔面積在0.5、1 kHz時(shí)ABG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

部位nACBCABG1度21 0.5 kHz42.45±18.9520.00±16.1216.45±7.50 1 kHz39.35±17.7122.73±13.4815.36±7.40 2 kHz38.73±17.5121.18±16.7714.91±7.21 4 kHz39.09±16.5520.91±17.4415.55±7.092度32 0.5 kHz45.43±17.3322.86±14.5422.57±9.64 1 kHz41.57±18.3820.24±16.3218.33±8.80 2 kHz39.76±13.7320.52±13.1215.94±8.58 4 kHz40.48±19.6221.90±18.1316.57±7.933度11 0.5 kHz49.06±19.1015.63±11.5522.02±11.56 1 kHz44.91±17.6415.78±11.9921.06±10.94 2 kHz38.84±16.4922.34±14.5319.56±8.27 4 kHz39.24±15.8220.47±16.3320.00±10.074度7 0.5 kHz62.86±34.3617.14±12.5345.71±13.36 1 kHz60.57±28.3620.71±18.2335.00±10.80 2 kHz54.29±27.7422.14±19.5622.14±8.59 4 kHz56.71±24.0521.71±16.5228.09±15.81

2.3 鈣化斑對(duì)聽閾的影響 71例患者，有鼓膜鈣化斑45例(63.4%)，無鈣化斑26例(36.6%)。有鼓膜鈣化斑與無鼓膜鈣化斑患者各頻率AC、BC、ABG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 鈣化斑對(duì)各頻率AC、BC、ABG的影響

3 討論

鼓膜在中耳的聲音傳導(dǎo)方面發(fā)揮重要作用，鼓膜穿孔是傳導(dǎo)性聽力下降的重要原因之一。除通過中耳傳導(dǎo)聲波之外，鼓膜還對(duì)中耳和圓窗起到保護(hù)作用。完整的鼓膜保護(hù)中耳不受感染，并保護(hù)圓窗免受聲波直接刺激。鼓膜的這種屏蔽作用對(duì)于創(chuàng)建相位差非常必要，聲波不會(huì)同時(shí)影響卵圓窗和圓窗，從而避免從卵圓窗通過外淋巴單向傳導(dǎo)聲能。鼓膜穿孔減少了可用于聲壓傳輸膜的表面區(qū)域，并允許聲音直接進(jìn)入中耳。因此，鼓膜將振動(dòng)傳遞到聽骨鏈的有效性與聽力水平一同下降。研究發(fā)現(xiàn)，單純鼓膜穿孔將增加BC閾值，其原因可能為鼓膜穿孔時(shí)聲能自穿孔處溢出[4]。聽力損失對(duì)人的身體和心理狀況產(chǎn)生重大影響。因此，對(duì)于鼓膜穿孔的早期識(shí)別和有效管理至關(guān)重要。

鼓膜穿孔部位對(duì)聽力的影響各家意見不一致。有研究認(rèn)為，鼓膜穿孔的部位與聽力下降無關(guān)[5]。張秀玲等[6]通過研究豚鼠鼓膜穿孔前后錘骨柄不同位點(diǎn)的振動(dòng)改變情況發(fā)現(xiàn)，不同位置的鼓膜小穿孔對(duì)其傳音功能的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究亦發(fā)現(xiàn)，鼓膜后部穿孔時(shí)ABG比前部穿孔更大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，與本研究相同。然而Dawood等[1，8]認(rèn)為，后部象限穿孔比前部象限穿孔聽力更差，因?yàn)閳A窗直接暴露于聲波，并且鼓膜附著部位或附近的穿孔比相同尺寸其他部位效果更差。急性鼓膜穿孔的部位與聽力下降程度無關(guān)，但慢性鼓膜穿孔時(shí)有明顯差異[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管穿孔部位不同，AC、ABG均為0.5 kHz時(shí)閾值最高，1 kHz時(shí)次之，2 kHz時(shí)最低，4 kHz又升高。在相同頻率上，后下方穿孔閾值高于前下方，大穿孔AC、ABG閾值最高。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示不同部位穿孔的各頻率AC、BC、ABG閾值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

當(dāng)鼓膜穿孔時(shí)，由于波長(zhǎng)較長(zhǎng)、頻率低聲波可以通過鼓膜穿孔逃逸，導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)鼓膜的力量減小，這將使鼓膜及聽骨鏈運(yùn)動(dòng)能力下降，形成低頻傳導(dǎo)性聽力下降。當(dāng)鼓膜穿孔面積增大，聽力減退將加重，這是因?yàn)楦嗟皖l率聲波自穿孔逃逸。除此之外，高頻聽力下降的形成是因?yàn)榇蟠┛讜?huì)使短波長(zhǎng)聲波逃逸[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，增加鼓膜穿孔面積會(huì)導(dǎo)致中耳壓力增益減少，其原因是傳遞到鼓膜臍部的有效機(jī)械驅(qū)動(dòng)力減少，沿聽骨鏈傳遞的聲音也就相應(yīng)減小[9]。隨著鼓膜穿孔的增大，更寬廣頻率聲壓變化逐漸加劇[10]。一般認(rèn)為鼓膜穿孔越大，聽力損失越重[11]，鼓膜缺少會(huì)導(dǎo)致中耳增壓的功能缺失。有研究發(fā)現(xiàn)，ABG有隨鼓膜穿孔面積增大而增加的趨勢(shì)[7]，與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，0.5 kHz頻率時(shí)AC、ABG閾值最高，1 kHz較前降低，2 kHz時(shí)最低，而4 kHz時(shí)聽閾卻較前升高。穿孔面積越大，AC、ABG閾值越高。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，1度與4度、2度與4度穿孔時(shí)各頻率AC閾值均不同，3度與4度除2 kHz外，其余各頻率AC閾值不同，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同穿孔面積各頻率BC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同穿孔面積在0.5、1 kHz時(shí)ABG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鼓室硬化發(fā)生于鼓膜者，稱為鼓膜硬化，表現(xiàn)為鼓膜片狀或島狀鼓膜鈣化斑以及鼓膜增厚、渾濁、萎縮性瘢痕等。其具體病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能為鼓膜組織對(duì)創(chuàng)傷后鼓膜環(huán)境改變的一種保護(hù)機(jī)制[12]。鼓膜硬化發(fā)生的原因可能包括機(jī)械性損傷、氧自由基、炎癥反應(yīng)、血鈣代謝紊亂、基因與遺傳因素等。最新研究表明，Dickkopf-1蛋白表達(dá)[13]及膠原蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型及骨橋蛋白表達(dá)[14]、幽門螺桿菌[15]、咖啡酸苯乙酯[16]等均與鼓膜鈣化相關(guān)。研究表明，不同位置和面積的硬化斑會(huì)使鼓膜出現(xiàn)不同程度的固定，但對(duì)聽力影響有限[17]。本研究結(jié)果顯示，鼓膜鈣化斑對(duì)各頻率AC、BC、ABG無明顯影響，與以上研究結(jié)果一致。

總之，鼓膜穿孔時(shí)聽力下降與穿孔面積相關(guān)，特別是鼓膜穿孔較大時(shí)，聽力下降明顯。鼓膜穿孔部位、鈣化斑對(duì)聽力無明顯影響，有待進(jìn)一步研究加以證實(shí)。