陳 功,彭 強(qiáng),陳 飛,班金萬(wàn)

(貴州省石阡縣中醫(yī)醫(yī)院,貴州 銅仁 555199)

網(wǎng)球肘又稱(chēng)肱骨外上髁炎(lateral humeral epicondyliis)，是基層臨床常見(jiàn)病之一。通常認(rèn)為網(wǎng)球肘疼痛是由伸肌總腱起點(diǎn)處的慢性損傷性炎癥造成，患者往往會(huì)在抓握或提舉重物時(shí)感到肘部外側(cè)疼痛[1]。其中，疼痛集中于肱骨外上髁尖部者，以筋膜、骨膜炎為主；疼痛集中于肱骨外上髁甚至橈骨頭之間者，以肌筋膜炎或肱橈關(guān)節(jié)滑膜炎為主?？傮w屬中醫(yī)學(xué)“傷筋”“肘勞”“肘痛”范疇。文獻(xiàn)指出，網(wǎng)球肘與頸椎關(guān)系較密切[2～3]，頸椎退變是引起網(wǎng)球肘的重要因素[4]，頸肘同治對(duì)本病的治療具有積極意義[5]。筆者采用針刀結(jié)合整脊手法治療取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為我院2016年7月1日～2018年6月1日門(mén)診收治的網(wǎng)球肘患者，共80例。80例患者平均年齡45歲；其中男36例，女44例。依據(jù)患者的入院順序和隨機(jī)分配原則將上述患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)比兩組患者的資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《外科學(xué)》評(píng)定。臨床表現(xiàn)：①肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，在用力握拳、伸腕時(shí)疼痛加重。②在肱骨外上髁、橈骨頭及兩者之間局限性、極敏銳的壓痛。③伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills征)陽(yáng)性：伸肘、握拳、屈腕，前臂前旋時(shí)肘外側(cè)疼痛。④X線片未見(jiàn)明顯骨折跡象者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用頸肘同治法，以針刀松解肘關(guān)節(jié)局部粘連、以整脊手②銅仁市科技計(jì)劃面上項(xiàng)目資助[編號(hào)：銅市科研(2017)47-86號(hào)]；

③貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院、貴州省苗醫(yī)藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題資助(編號(hào)：黔苗醫(yī)藥K字[2017]021)。

法調(diào)整頸椎曲度。一般治療1次，若療效不佳可再做1次，總量不超過(guò)3次。

2.1.1 針刀操作

①定點(diǎn)消毒，以手術(shù)記號(hào)筆定點(diǎn)肱骨外上髁及壓痛點(diǎn)，一次定1個(gè)～3個(gè)點(diǎn)為宜，常規(guī)消毒鋪巾。②麻醉，以1 %利多卡因局部麻醉，5 mL注射器進(jìn)至骨面后行退出式麻醉，邊退針邊回抽邊麻醉，嚴(yán)格回抽、回抽無(wú)血后再推藥，每部位 1 mL。③四步進(jìn)針，按照定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入四步法進(jìn)針刀，針刀縱軸與前臂伸肌總腱平行。④縱疏橫剝，針刀貼骨面后，縱疏橫剝兩到三刀；對(duì)縱疏橫剝切不動(dòng)時(shí)，可提插切割兩到三刀；皮下滑囊炎癥腫脹時(shí)，可將滑囊刺穿。⑤針刀術(shù)畢，留針5 min～10 min取出全部針刀，加壓包扎。⑥術(shù)后予以“掰手腕”手法，牽拉前臂伸肌總腱。并囑患者1周內(nèi)制動(dòng)，減少勞作。

2.1.2 整脊手法

①俯臥位：采用拿捏法、推法、側(cè)掌打法放松項(xiàng)韌帶及附近肌群后，以牽頸折頂法對(duì)頸椎反復(fù)牽、頂，持續(xù)20 min。并以旋轉(zhuǎn)解鎖法松解頸6、7椎。②坐位：鎖指法分筋放松頭后肌，拿法、推法放松斜方肌及附近肌群后，以端轉(zhuǎn)法提轉(zhuǎn)頭部3次～5次，每次1 min[6]。

2.2 對(duì)照組

采用封閉結(jié)合非甾體藥物治療。①定點(diǎn)消毒后，局部注入維生素B121 mL+2 %鹽酸利多卡因注射液1 mL+曲安奈德注射液40 mg。②口服布洛芬緩釋膠囊，0.3 g，口服，1 d 1次。

3 療效分析

3.1 VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，記錄評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。經(jīng)治療1周后，綜合A、B兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比治療前后、組別之間的差異。治療1個(gè)月后，門(mén)診及電話隨訪。記錄VAS評(píng)分及復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依照2012版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。痊愈：經(jīng)治療1周后臨床癥狀消失；顯效：經(jīng)治療1周后臨床癥狀大部分消失；有效：經(jīng)治療1周后臨床癥狀部分消失；無(wú)效：經(jīng)治療1周后臨床癥狀無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

經(jīng)上述治療后，絕大部分患者1周后復(fù)診述疼痛緩解或消失，Mills征消失或減輕，VAS評(píng)分大幅下降。詳見(jiàn)表1、表2，隨訪情況見(jiàn)表3?？傮w療效判定情況治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組VAS評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分比較，P>0.05，可以認(rèn)為兩組無(wú)明顯差異；治療后兩組VAS評(píng)分比較，P<0.05，兩組療效比較具有顯著性差異。治療組VAS評(píng)分均值低于對(duì)照組，可以認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組臨床療效比較 例

表3 兩組隨訪情況(1個(gè)月后)比較

復(fù)發(fā)率及VAS評(píng)分比較，P<0.05，兩組療效比較具有顯著性差異；治療組復(fù)發(fā)率及VAS評(píng)分均值低于對(duì)照組，可以認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

4 典型病例

蘭×，女，43歲，2017年7月就診。因“右肘關(guān)節(jié)處疼痛2個(gè)月”而就診。自述：因勞累而致病，2個(gè)月以來(lái)病情反復(fù)，自行服用“止痛片”、外用“黃道益”未見(jiàn)明顯緩解而就診。查體：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，以肱骨外上髁處為甚，疼痛性質(zhì)脹痛，按壓局部疼痛加重。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)未受限，Mills征陽(yáng)性。X線攝片未見(jiàn)骨折。診斷：網(wǎng)球肘(肱骨外上髁炎)。予頸肘同治法(頸部整脊手法+肘部針刀療法)治療1次，1周后復(fù)診告之已愈，1個(gè)月后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5 討 論

網(wǎng)球肘的基本病理是前臂伸肌總腱的損傷性炎癥，大致相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“傷筋”“肘勞”“肘痛”范疇[7]。根據(jù)筆者在基層臨床實(shí)際所見(jiàn)，本病好發(fā)于肘部長(zhǎng)期勞作人群，經(jīng)常使用搬、拉、提、拽或旋臂動(dòng)作者中，如裝修工、搬磚工、建筑工、廚師等較為多見(jiàn)。長(zhǎng)期的肘部勞損造成慢性炎癥反應(yīng)而引發(fā)疼痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致握、提、擰、旋重物困難，但肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能一般不受影響。另外，一些非體力勞動(dòng)者如白領(lǐng)、教師、公務(wù)員突然從事體力勞動(dòng)，也可誘發(fā)本病，筆者甚至見(jiàn)過(guò)抱運(yùn)花瓶、搬送辦公資料而致病者。值得注意的是，筆者遇到較多的“媽媽肘”“奶奶肘”“外婆肘”，可能與照料嬰幼兒發(fā)生較多抱、提、拉動(dòng)作有關(guān)。另一方面，該類(lèi)群體特殊的年齡及性別因素(女性、孕產(chǎn)后或絕經(jīng)期前后)提示本病可能與性激素分泌水平有關(guān)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，性激素分泌水平可影響肌肉力量、骨密度[8]、疼痛程度，本病的發(fā)生機(jī)制可能與此存在一定關(guān)聯(lián)。

網(wǎng)球肘治療手段較為豐富，如針灸、放血、封閉療法、中藥外敷、口服藥物等，各種治療方法均有一定療效，然而仍可存在復(fù)發(fā)率較高的問(wèn)題。從整脊學(xué)觀念分析，肘關(guān)節(jié)處疼痛與頸椎下頸段有關(guān)，“骨錯(cuò)縫、筋出槽”是引起網(wǎng)球肘的重要原因，治療網(wǎng)球肘需考慮頸椎因素，頸肘同治是標(biāo)本兼治之舉。針刀療法具有“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的特點(diǎn)，是治療本病常用手段，可有效松解肘關(guān)節(jié)處粘連、瘢痕、攣縮，不會(huì)造成激素和藥物帶來(lái)的副作用或不良反應(yīng)[9]。故采用局部針刀治療與頸段整脊手法相結(jié)合治療網(wǎng)球肘，以緩解局部癥狀、提高療效。療效觀察顯示：針刀結(jié)合整脊手法療效優(yōu)于對(duì)照組，提示“頸肘同治”的治療思路具有積極意義，值得臨床推廣研究。

可能遇到的問(wèn)題及解決辦法：①麻醉意外，建議以低濃度、小劑量麻藥麻醉，并執(zhí)行嚴(yán)格回抽。操作區(qū)域應(yīng)配備搶救設(shè)施。②暈針?lè)磻?yīng)及誤傷神經(jīng)、血管，建議操作嚴(yán)格按照四步進(jìn)針規(guī)程進(jìn)行，針刀操作應(yīng)輕柔切忌暴力，若出現(xiàn)針刀暈針?lè)磻?yīng)立即停止手術(shù)并取出全部針刀，余按常規(guī)暈針處理。③頸椎手法過(guò)重，建議先行放松類(lèi)手法，扳提手法應(yīng)輕柔切忌暴力[10]。④無(wú)效情況，建議參考病情，排除其他疾病，必要時(shí)應(yīng)邀會(huì)診。