常寶亭
[摘要]公立醫(yī)院績效工資改革成敗關(guān)系新醫(yī)改政策的成敗,它影響著公立醫(yī)院能否真正建立起體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)價(jià)值和職業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配制度,影響著醫(yī)院能否真正回歸公益性以及有效解決老百姓看病貴和看病難的問題。公立醫(yī)院績效工資改革的難點(diǎn)在于要不要堅(jiān)持醫(yī)院公益性問題、醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來源問題、績效工資總量核定辦法問題、醫(yī)務(wù)人員績效指標(biāo)體系如何建立問題,領(lǐng)導(dǎo)層與普通員工績效工資的聯(lián)系問題。
[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;績效工資;企業(yè)管理
[DOI]1013939/jcnkizgsc201917183
1公立醫(yī)院績效工資概述
11公立醫(yī)院績效工資的含義
公立醫(yī)院績效工資改革直接關(guān)系著新醫(yī)改政策的成敗。所謂績效工資,就是根據(jù)勞動(dòng)者勞動(dòng)數(shù)量和勞動(dòng)質(zhì)量而向勞動(dòng)者發(fā)放的工資??冃ЧべY必然緊緊和勞動(dòng)者的效率和質(zhì)量相關(guān)。績效按性質(zhì)分為經(jīng)濟(jì)績效和社會(huì)績效;按考核對(duì)象分組織績效和個(gè)人績效。發(fā)放公立醫(yī)院績效工資,既需要考核醫(yī)院整體,又要考核科層組織,還要考核醫(yī)務(wù)人員個(gè)人;同時(shí),現(xiàn)行醫(yī)院績效既涉及社會(huì)績效,如治病救人成就;又涉及經(jīng)濟(jì)績效,如要求醫(yī)院要盡力減少對(duì)醫(yī)療資金的浪費(fèi),提高醫(yī)療資源的利用效率。按現(xiàn)行對(duì)公立醫(yī)院的考核要求,對(duì)醫(yī)院績效的考核,無論對(duì)組織和個(gè)人,都是要求考核社會(huì)績效成分應(yīng)大大超過經(jīng)濟(jì)績效。公立醫(yī)院績效工資的導(dǎo)向,是促進(jìn)醫(yī)院公益性、福利性得到進(jìn)一步發(fā)展。
12公立醫(yī)院績效工資改革的基本目標(biāo)
根據(jù)國家四部委2017年1月份出臺(tái)的對(duì)公立醫(yī)院績效工資改革指導(dǎo)文件的精神,新一輪的公立醫(yī)院績效工資改革要著力解決三個(gè)方面的問題。
首先,解決醫(yī)務(wù)人員薪酬水平過低的問題。要求新的醫(yī)務(wù)人員薪酬能體現(xiàn)其知識(shí)價(jià)值和職業(yè)特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)周期長,培訓(xùn)成本高,職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高,技術(shù)性強(qiáng)。如果沒有較高收入彌補(bǔ)其較高成本將顯著影響醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)積極性,對(duì)我國社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展將帶來消極影響。
其次,解決公立醫(yī)院從營利性回歸公益性的問題。由于九十年代開始國家政策將公立醫(yī)院推向市場,力圖用企業(yè)改革模式促進(jìn)醫(yī)療資源的高效化利用,同時(shí)解決勞動(dòng)收入分配的大鍋飯問題,但事實(shí)證明,由于公立醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的過分關(guān)注,喪失了醫(yī)療事業(yè)本應(yīng)有的仁愛精神,喪失了治病救人、救死扶傷的理念。造成群眾反映的看病難、看病貴。因病致貧和因病返貧已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國2020年要全面實(shí)現(xiàn)小康目標(biāo)的要求,醫(yī)院的營利性不符合社會(huì)主義國家辦醫(yī)方向。
最后,解決醫(yī)療資源的浪費(fèi)問題。目前,藥品、高值衛(wèi)生材料的濫用,醫(yī)院治療過程過度依賴大型醫(yī)療設(shè)備,造成我國衛(wèi)生財(cái)政投入30%的損失。同時(shí)造成人體耐藥性普遍上升,疾病譜更新速度明顯加快,新型醫(yī)藥技術(shù)的開發(fā)趕不上疾病譜的變化。新的公立醫(yī)院績效工資的改革要要解決醫(yī)療資源的浪費(fèi)問題。
2公立醫(yī)院績效工資改革的難點(diǎn)
改革開放以來,公立醫(yī)院薪酬分配制度經(jīng)過數(shù)輪改革,至今為止沒有較為滿意的方案,其難點(diǎn)主要在于以下五點(diǎn)。
21公立醫(yī)院運(yùn)營是堅(jiān)持公益性還是堅(jiān)持營利性的爭議
從新中國成立之初一直到20世紀(jì)90年代,我國政府一直堅(jiān)持醫(yī)院的公益性和福利性辦院方向,醫(yī)院的建設(shè)和日常經(jīng)費(fèi)主要由政府來籌措。但那個(gè)年代,由于經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域的市場化方向,大大提高了企業(yè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的質(zhì)量和效率。衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域也嘗試用市場化的做法,提高醫(yī)療資源利用效率,消除事業(yè)單位普遍存在的大鍋飯養(yǎng)懶漢的現(xiàn)象。從1998年開始,中央政府下放事權(quán),衛(wèi)生事業(yè)的投入資金基本由地方政府解決。許多地方政府為了減輕財(cái)務(wù)困難,提倡公立醫(yī)院企業(yè)化經(jīng)營,大大減少了對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助,每年醫(yī)院得到的財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來源的7%~8%,有的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只得到醫(yī)院運(yùn)營支出2%的財(cái)政補(bǔ)助。醫(yī)務(wù)人員的工資、醫(yī)療房屋建設(shè)和設(shè)備的購進(jìn),醫(yī)院日常運(yùn)營費(fèi)用的開銷,都要由醫(yī)院來解決。醫(yī)院不得不進(jìn)行走向自籌資金、自我發(fā)展的道路。改變將近20年的運(yùn)營模式,不僅管理人員需要改變管理觀念,醫(yī)務(wù)人員也需要更換醫(yī)療理念。
22提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬的資金來源問題
本次公立醫(yī)院績效改革,政府試圖大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇。按照國家四部委2017年下達(dá)的公立醫(yī)院績效工資改革精神,醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員績效考核不得和收入掛鉤。那么,提高醫(yī)務(wù)人員薪酬的資金從哪兒來?靠政府直接撥款,已經(jīng)不符合市場化分配資源的大方向。由政府購買醫(yī)療服務(wù),政府就要較大幅度提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。但據(jù)測算,由于前一階段公立醫(yī)院取消藥品加成政策,實(shí)行按病種付費(fèi)政策,降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查價(jià)格和化驗(yàn)價(jià)格,推行醫(yī)院間檢查結(jié)果互認(rèn)等措施,實(shí)際上減少了醫(yī)院的收入來源,而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到位。醫(yī)院喪失的利益并沒有通過政府采取措施得到彌補(bǔ)。提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬的資金來源因此至今為止尚未落實(shí)。
23績效工資總量的確定問題
醫(yī)院文件要求要徹底提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平,要是醫(yī)務(wù)人員的工資水平不同于一般事業(yè)單位。有建議采用全院收支管理確定績效工資總量標(biāo)準(zhǔn)的,有建議預(yù)算管理進(jìn)行直接確定的,還有建議醫(yī)療服務(wù)收入提成的,還有綜合測算的。如有的地方定確定績效工資總額由三部分組成:即工作量績效、收支結(jié)余績效、成本節(jié)約績效。文件也說明,鼓勵(lì)醫(yī)院將醫(yī)務(wù)收入扣除各種提成基金后的大部分用作績效工資。有些醫(yī)院依舊采用全成本核算,用業(yè)務(wù)收入減去全部醫(yī)院運(yùn)營成本后確定績效工資總額。各地做法都處于試點(diǎn)階段,績效工資總量確定的科學(xué)性,合理性正待驗(yàn)證。
24醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果指標(biāo)衡量問題
有單位從考察出發(fā)組織績效對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績效也選用平衡記分卡辦法,分別從財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)和發(fā)展角度,采用分層考核業(yè)績,建立院科兩級(jí)業(yè)績考核辦法,但是該績效考核指標(biāo)多,考核成果和績效工資發(fā)放關(guān)聯(lián)度復(fù)雜,醫(yī)務(wù)人員不甚滿意。也有人主張建立關(guān)鍵績效指標(biāo)衡量醫(yī)務(wù)人員績效,但同時(shí)涉及許多指標(biāo)來修正。如病種疑難程度、診療效果。其中許多指標(biāo)要有技術(shù)權(quán)威來認(rèn)定。因此造成業(yè)績評(píng)價(jià)周期較長,影響績效工資發(fā)放速度,從而影響業(yè)績評(píng)價(jià)的激勵(lì)效果。
25績效工資在不同類別人員的分配關(guān)系問題
公立醫(yī)院績效工資改革文件中主張逐步推行公立醫(yī)院院長年薪制,院長的年薪不同于普通職工的年工資水平。有些城市干脆出臺(tái),院長的工資可以使普通職工平均水平的五倍。以此類推,中層領(lǐng)導(dǎo)干部的工資也要顯著高于普通醫(yī)務(wù)人員。對(duì)于中國現(xiàn)行公立醫(yī)院職業(yè)管理人短缺情況下,衛(wèi)生主管部門往往遴選過去機(jī)關(guān)科室主管人員而非非職業(yè)管理人充斥領(lǐng)導(dǎo)崗位,而醫(yī)院的效益增長過多取決于技術(shù)而不是管理情況下,這種薪酬分配基調(diào)是否合適。
3推進(jìn)公立醫(yī)院績效工資改革的建議
31堅(jiān)持公益性原則
醫(yī)療事業(yè)的誕生本身就是在慈善精神基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。醫(yī)療業(yè)可以作為一項(xiàng)職業(yè)和產(chǎn)業(yè)來發(fā)展,但國家作為社會(huì)事業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)者,當(dāng)民間醫(yī)療行為遠(yuǎn)遠(yuǎn)不敷老百姓健康需求情況下,理應(yīng)由國家來保護(hù)老百姓的利益。公立醫(yī)院享受國家財(cái)政補(bǔ)助,就承擔(dān)了國家的醫(yī)療救助義務(wù)。因此,公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性,堅(jiān)持公立醫(yī)院的醫(yī)療行為的救濟(jì)性和慈善性,公立醫(yī)院還應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療科研和教學(xué)國家攻關(guān)義務(wù),為提升中國國民的整體健康水平作出重要貢獻(xiàn)。
32績效工資的經(jīng)費(fèi)來源
績效工資的預(yù)算有一部分要納入預(yù)算撥款,另一部分來源于醫(yī)院的合理收入。對(duì)醫(yī)務(wù)人員要“養(yǎng)獎(jiǎng)結(jié)合”,即在現(xiàn)在全民醫(yī)保情況下,個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)支出僅占衛(wèi)生費(fèi)用總投入的30%,所以,績效工資的主要資金來源還是政府財(cái)政。過去乃至現(xiàn)在醫(yī)院在會(huì)計(jì)上都搞全成本核算。醫(yī)生的績效工資主要和收支結(jié)余掛鉤而不是和醫(yī)療工作量如門診量,出院病人數(shù),疾病診治效果,技術(shù)等級(jí)掛鉤。醫(yī)療收入要扣除大量固定資產(chǎn)折舊和管理費(fèi)用后,才能得到醫(yī)生個(gè)人收益。醫(yī)院搞經(jīng)濟(jì)成本核算,是現(xiàn)行政府會(huì)計(jì)核算的必然要求,其主要目的是節(jié)省經(jīng)濟(jì)資源,促進(jìn)節(jié)約,但扣除全成本的收支結(jié)余不是醫(yī)生的績效工資主要來源。
33績效工資改革要提高過低的醫(yī)務(wù)人員的薪酬
績效工資的基礎(chǔ)金額的確定,要由政府核定醫(yī)務(wù)工作人員基礎(chǔ)上,按高于一般事業(yè)單位的一定比例確定核定總額,以公立醫(yī)院要實(shí)行員額制。政府對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的配比要心中有數(shù),至于醫(yī)院招聘誰為工作人員,由醫(yī)院自行確定,從而保持醫(yī)院工作人員的流動(dòng)性?;A(chǔ)績效工資總量應(yīng)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,而對(duì)于院長績效考核應(yīng)將對(duì)醫(yī)務(wù)人員薪酬提高作為一項(xiàng)主要指標(biāo)之一進(jìn)行考核。為了提高院長對(duì)公立醫(yī)院管理的積極性,院長績效工資可以高于普通員工平均水平。應(yīng)將院長薪酬發(fā)放和職工共新增長綠結(jié)合起來考核發(fā)放,院長工資的發(fā)放數(shù)額應(yīng)經(jīng)主管部門審核。
34建立績效工資管理系統(tǒng)
以系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)各種指標(biāo)代替手工統(tǒng)計(jì),以適應(yīng)考核工作的全面性和復(fù)雜性。不管是對(duì)醫(yī)院整體績效的考核還是對(duì)科層組織的考核,還是對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績效的考核,現(xiàn)在都采取多指標(biāo)關(guān)注辦法。平衡記分卡法將考核分財(cái)務(wù)、患者、醫(yī)療內(nèi)部流程管理、學(xué)習(xí)和發(fā)展四個(gè)方面總共是幾個(gè)大指標(biāo)幾個(gè)大指標(biāo),幾十個(gè)小指標(biāo)。關(guān)鍵績效指標(biāo)法也是一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)同時(shí)要引入幾個(gè)修正指標(biāo)來修正。因此,要對(duì)公立醫(yī)院績效工資計(jì)算應(yīng)該引入公立醫(yī)院績效工資管理系統(tǒng)。
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