曹 恬,盛 玉

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院普外科 210000)

慢性難愈性創(chuàng)面是指深度大于或等于全層皮膚厚度，創(chuàng)面不愈時間超過30 d[1]。兒童臀部的慢性創(chuàng)面位置特殊，易被糞便污染，加之其天性好動，常常不易愈合，為臨床護理工作帶來了極大的困難。傳統(tǒng)治療護理是濕性換藥、燈烤等，病程遷延，家長全程參與耗費精力較大，不僅給患兒帶來了痛苦，也加重了家長心理精神上的負擔，容易造成護患矛盾。負壓輔助閉合技術(shù)(vacuum assisted closure,VAC)是利用負壓吸引技術(shù)使創(chuàng)面周圍的血流增加，從而加速了創(chuàng)面的血液循環(huán)和肉芽組織的生長[2]。光子治療儀是以光化學作用為主要機制的新型理療儀器，通過發(fā)射光子產(chǎn)生的紅光易穿透人體皮下3～5 cm，將能量傳至人體組織細胞，產(chǎn)生生物化學效應[3]。本科室于2016年1月至2018年1月，出現(xiàn)臀部慢性難愈性創(chuàng)面患兒共5例，采用VAC聯(lián)合光子治療儀治療，均取得了良好的效果，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組臀部慢性難愈性創(chuàng)面患兒共5例，骶尾部畸胎瘤術(shù)后2例(1、2號)，先天性肛門直腸畸形1例(3號)，臀部外傷2例(4、5號)，平均年齡3.5歲。在前期換藥、營養(yǎng)支持、抗感染治療下，均遷延不愈，病程較長。累及肌層、有膿性分泌物產(chǎn)生伴感染，均為臀部慢性難愈性創(chuàng)面。

1.2方法

1.2.1創(chuàng)面床的準備 創(chuàng)面床的準備在國際上被認為是有效管理創(chuàng)面的前提，根據(jù)創(chuàng)面的不同顏色將創(chuàng)面分為綠、黑、黃、紅、粉5期[4-5]。本科室5例臀部慢性難愈性創(chuàng)面初期：1、4、5號處于黃期，2、3號處于黑期。采用苯扎氯胺清洗、機械性清創(chuàng)將創(chuàng)面床達到VAC的治療標準。

1.2.2VAC聯(lián)合光子治療儀的治療 根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀將VAC治療產(chǎn)品中的黑色敷料進行剪裁，使其充分覆蓋創(chuàng)面，VAC密封薄膜封閉其上，同時剪一個相吻合的開口連接引流管，引流管外接治療主機，壓力設(shè)定為80～125 mm Hg(根據(jù)患兒年齡和創(chuàng)面大小決定)，5例患兒VAC平均治療周期為2周，每周更換敷料時評估創(chuàng)面大小、顏色，酌情清創(chuàng)，待創(chuàng)面床轉(zhuǎn)為淡粉色時結(jié)束VAC治療，改為光子治療儀治療。具體操作：距離傷口11～13 cm，每天3次，每次30 min照射，直至完全愈合，5例患兒光子治療儀平均治療周期為5 d。

1.2.3評價指標 將5例患兒創(chuàng)面進行編號(1～5號)，在創(chuàng)面初期、VAC干預1周后、VAC結(jié)束后、光子治療儀干預至創(chuàng)面基本愈合(光療干預至愈合)后，分別對患兒進行疼痛、營養(yǎng)狀況的評估，觀察患兒創(chuàng)面愈合情況。在創(chuàng)面初期及創(chuàng)面基本愈合后評估患兒生活質(zhì)量，以此觀察治療效果。采用面部表情量表(FRS-R)評估疼痛，0分為不痛，2分為微痛，4分為有些痛，6分為很痛，8分為疼痛劇烈，10分為疼痛難忍。住院患兒營養(yǎng)風險篩查工具(STRONGkids)評估患兒營養(yǎng)狀況，包括主觀臨床評價(皮下脂肪菲薄、肌肉的減少和(或)臉頰深陷，有計1分，無計0分)、近1周進食減少或丟失過多[進食少于50%推薦量和(或)嘔吐大于3次/天和(或)腹瀉>5次/天，有計1分，無計0分]、體質(zhì)量下降或不增[任何年齡患兒體質(zhì)量減少和(或)小于1歲患兒體質(zhì)量增加緩慢，有計1分，無計0分]、疾病風險(輕度疾病計0分，中度疾病計1分，重度疾病計2分)，大于1分即需要營養(yǎng)支持[6]。兒童生活質(zhì)量普適性核心量表(PedsQLTM4.0),主要包括生理、情感、社交、角色4個維度,2～4歲患兒由家長填寫。每個維度得分為各問題得分的均分,總分為各維度得分均值,得分越高,說明生活質(zhì)量越好[7]。

表1 VAC聯(lián)合光子治療儀治療5例兒童臀部慢性難愈性創(chuàng)面的效果

-：此項無數(shù)據(jù)

A:術(shù)后第6天；B:術(shù)后第12天;C:VAC干預;D:VAC干預1周后;E:VAC干預2周后;F:光子治療儀干預5 d

圖1典型病例治療前后照片

2 結(jié) 果

2.1治療效果 本組5例患兒，經(jīng)VAC治療后，F(xiàn)RS-R評分小于或等于2分、STRONGkids評分小于或等于3分。再經(jīng)光療干預至愈合后，F(xiàn)RS-R、STRONGkids評分均為0分，且PedsQLTM4.0評分明顯增高，見表1。

2.2典型病例 患兒1號：女，3歲8個月。因“發(fā)現(xiàn)骶尾部包塊3年8個月”入院。專科檢查：骶尾部可見一包塊，直徑約2 cm，周圍皮膚無紅腫熱痛，不可推動，無波動性。診斷為：骶尾部畸胎瘤，收住本科室。于2018年1月5日在全身麻醉下行“骶尾部畸胎瘤切除術(shù)”，術(shù)中見畸胎瘤大小約6 cm×4 cm×3 cm，多囊、分葉狀，上極沿骶尾骨下方向上走行，下極位于尾骨下方，后方緊貼直腸，切除患兒尾骨尖及部分尾骨。術(shù)后留置瘤床引流管1根。術(shù)后第4天，骶尾部手術(shù)切口可見1.5 cm裂口，擠壓有血性液體溢出，予拔除瘤床引流管后換藥處理。術(shù)后第6天，骶尾部切口處見少量滲液，凹陷處見少量壞死組織，予定期換藥、營養(yǎng)支持，繼續(xù)抗感染鞏固治療、予以患兒俯臥位(圖1A)。術(shù)后第12天，F(xiàn)RS-R評分4分，STRONGkids評分4分，PedsQLTM4.0評分70分，切口處液化裂開，有膿性滲出，創(chuàng)面床為黃色期，靠近肛門，大便極易污染切口(圖1B)，予VAC干預(圖1C)，改為自由體位，繼續(xù)營養(yǎng)支持，少渣飲食，減少排便。術(shù)后第19天，F(xiàn)RS-R評分3分，STRONGkids評分3分，使用VAC 1周后，更換敷料，可見切口周圍膿性分泌物消失，切口邊界清晰可見，創(chuàng)面床轉(zhuǎn)為紅色期(圖1D)。術(shù)后第26天，F(xiàn)RS-R評分2分，STRONGkids評分2分，使用VAC兩周后，予以更換敷料，可見切口干燥(圖1E)，停止使用VAC，進行創(chuàng)面局部縫合，改為光子治療儀照射治療。術(shù)后第31天，F(xiàn)RS-R評分0分，STRONGkids評分0分，PedsQLTM4.0評分88分，患兒創(chuàng)面愈合完好(圖1F)，予以出院。

3 討 論

3.1相關(guān)研究與機制 臀部慢性難愈性創(chuàng)面由于其位置特殊，易被糞便污染，創(chuàng)面滲液多，易化膿、感染而造成延遲愈合。同時兒童天性好動，更增加了創(chuàng)面護理難度。本課題組查閱了相關(guān)文獻，選擇了VAC治療，一方面可以吸收滲液、減少細菌定植，另一方面可以增加血流灌注、加快創(chuàng)傷組織的新陳代謝。通過VAC治療，創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)，行二期清創(chuàng)縫合。縫合后為了減少滲液和加速創(chuàng)面組織新陳代謝，本研究選擇了光子治療儀進行繼續(xù)治療，取得了較為滿意的結(jié)果。有關(guān)動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，VAC在治療動物創(chuàng)面上取得了很好的療效，可以提高創(chuàng)面愈合速率加速創(chuàng)面愈合時間，VAC的持續(xù)負壓吸引增加了創(chuàng)面的血流量、消除局部水腫，有效縮小了創(chuàng)面面積，吸收滲液減少細菌定植可有效控制感染[8-9]。有報道顯示，VAC可能通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、原癌基因Bcl-2、原癌基因c-fos、胰島素樣生長因子IGF-I以促進細胞增生，VAC負壓使微血管后負荷降低，加快了炎性介質(zhì)的清除，緩解表面張力，從而使患者疼痛減輕[10]。李彥紅等[11]通過建立兔皮膚創(chuàng)面模型，對照分析了紅光與藍光治療對兔創(chuàng)面愈合的作用，結(jié)果表明，紅光治療對加速創(chuàng)面愈合有更為積極的作用。采用光子治療儀產(chǎn)生的光化學效應,可穿透患者皮膚表層進入皮下組織,從而產(chǎn)生高效酶促反應,加快患者創(chuàng)傷組織細胞的新陳代謝,促進腺苷三磷酸分泌,能明顯縮短疼痛時間、減少滲液量[12-14]。光子治療法是一種無創(chuàng)治療，疼痛輕，患者依從性高，且光照治療過程中不接觸創(chuàng)面，可避免接觸性感染，安全有效。

3.2評分與護理 在臀部慢性難愈性創(chuàng)面的早期治療過程中，作者發(fā)現(xiàn)患兒有較嚴重的疼痛感；同時由于創(chuàng)面部位特殊，排便時疼痛不適，患兒不愿進食，營養(yǎng)狀況欠佳。對患兒生理、心理及患兒家長均造成了消極的影響。因此，在整個治療過程中引入了FRS-R、STRONGkids、PedsQLTM4.0量表，對患兒疼痛、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量進行評估。

結(jié)果證明，VAC聯(lián)合光子治療儀治療兒童臀部慢性難愈性創(chuàng)面不僅能使創(chuàng)面床由黃期轉(zhuǎn)為微紅期的速度加快，還能有效緩解疼痛、STRONGkids評分也隨之降低?；純簞?chuàng)面初期，3例創(chuàng)面床為黃期，2例為黑期，糞便污染、頻繁的機械性清創(chuàng)，給患兒帶來了極大的痛苦，通過FRS-R評估初始創(chuàng)面的疼痛評分較高。并且糞便和感染創(chuàng)面的相互影響，容易導致患兒大便失禁，進而使創(chuàng)面進入惡性循環(huán)[15-17]。本文將兩種治療方法聯(lián)合應用于兒童臀部慢性難愈性創(chuàng)面上，達到了很好的效果，不僅進一步保持了創(chuàng)面的干燥，使黃期創(chuàng)面轉(zhuǎn)為微紅期，而且促進了正常組織的再生。同時，評分還可以指導治療與護理，當STRONGkids評分大于1分時輔助營養(yǎng)支持，給予患兒高蛋白、高熱量、富含維生素的食物可提高機體抵抗力，幫助患兒創(chuàng)面逐漸愈合。

無論是兒童肛門直腸畸形術(shù)后、骶尾部畸胎瘤術(shù)后還是臀部嚴重外傷，對于發(fā)生在兒童臀部的慢性難愈性創(chuàng)面，通常需要采取俯臥位，長時間的被動體位，使生性好動的兒童活動受限，難以配合，加之排便痛苦、排泄物易污染，病程遷延使得患兒及其家長身心俱疲。采用PedsQLTM4.0可量化地監(jiān)測到患兒及家長在使用VAC聯(lián)合光子治療儀治療期間的心理狀態(tài)[18-19]。從表1中可以看出，患兒在VAC聯(lián)合光子治療前后PedsQLTM4.0評分明顯升高，通過積極溝通與正面誘導減輕了患兒家屬的心理負擔及其負面情緒。從典型病例1可看出患兒術(shù)后有近兩周的時間是俯臥位，對于兒童而言是很難配合的，家長很容易焦慮。同時護理人員需要更多的巡視和觀察，而采用VAC后患兒體位可自由變換，對于患兒及其家長而言生理心理均得到了極大的減負，生活質(zhì)量有了明顯提高，也大大提高了護理工作效率。

在VAC治療期間保持有效地負壓吸引是治療成功的關(guān)鍵，護理人員需要加強基礎(chǔ)護理及健康宣教，經(jīng)常更換床單及患兒衣物，讓患兒家長了解VAC的每一個環(huán)節(jié)的重要性，切勿觸碰主機屏幕。經(jīng)常巡視查看引流是否維持有效負壓，泡沫敷料有無癟陷，有無氣體聚集。妥善固定引流管，保持引流通暢，患兒翻身時注意防止過度牽拉。觀察引流液的顏色、性狀，若遇引流不暢，可適當轉(zhuǎn)動引流管，0.9%生理鹽水沖洗管路[20]。

綜上所述，在兒童臀部慢性難愈性創(chuàng)面中采用VAC聯(lián)合光子治療儀治療效果明顯，不良反應少，配合優(yōu)質(zhì)護理模式，在治療過程中引入了FRS-R、STRONGkids、PedsQLTM4.0量表，用以評估患兒情況，對治療及護理工作有一定的參考及指導意義。本治療方案可有效地緩解患兒疼痛、加速患兒創(chuàng)面愈合時間，從而提高患兒的生活質(zhì)量及家長的滿意度，值得臨床推廣使用。然而，由于VAC價格昂貴，并非所有家庭都可以承擔這個費用，在臨床的應用普及度不高，并且相關(guān)基礎(chǔ)研究尚少。今后希望VAC生產(chǎn)成本及價格能有所降低，使VAC能以更易被家長接受的價格應用到臨床中，后期希望能增加相關(guān)基礎(chǔ)研究，作為療效方面的參考。