艾 民，顏昌福，夏福純

(昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科，四川攀枝花 617023)

近年來(lái)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，且已成為危害全球居民健康的重要危險(xiǎn)因素[1]。預(yù)計(jì)2035年全球糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者5.92億人，而中國(guó)又是DM發(fā)病率最高的國(guó)家[2]。測(cè)量靜息心率(resting heart rate,RHR)簡(jiǎn)單易行，可用于評(píng)價(jià)心臟的健康狀況[3]。臨床指南推薦RHR控制目標(biāo)，高血壓患者RHR≤70次/分[4]，冠心病患者RHR 50～60次/分[5]，心力衰竭患者RHR 55～60次/分[6]。RHR增快是發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)和全因死亡的主要危險(xiǎn)因素[7-8]，T2DM患者RHR升高可增加MACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究探討T2DM患者空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose,2 hPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)與RHR之間是否存在著某種聯(lián)系，為預(yù)防和控制MACE發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2017年12月在昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院住院的T2DM患者1 379例，其中，男929例，女450例，年齡35～78歲。(1)根據(jù)患者RHR<80次/分和RHR≥80次/分分為A(n=881)、B(n=498)兩大組，A組包括RHR≤59次/分114例(A1組)，RHR為60～79次/分767例(A2組)；B組包括RHR為80～99次/分407例(B1組)，RHR≥100次/分91例(B2組)。(2)根據(jù)T2DM病程患者被分為1～10年組536例、>10～20年組689例、>20年組154例。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]:滿(mǎn)足以下3個(gè)條件中任意1個(gè)條件者可診斷，(1)典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降)，伴隨機(jī)血糖大于或等于11.1 mmol/L;(2)無(wú)糖尿病癥狀，但葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)2 h≥11.1 mmol/L，兩次以上者;(3)FPG≥7.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿??；(2)繼發(fā)性糖尿病，如胰源性、肝源性或內(nèi)分泌疾病引起糖尿??；(3)T2DM伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重肝腎功能障礙或心力衰竭患者；(4)發(fā)熱、貧血或起搏器植入患者；(5)應(yīng)用β受體阻滯劑或糖皮質(zhì)激素類(lèi)等影響心率、血糖藥物的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 (1)病史采集：采用橫斷面調(diào)查的方法，在患者知情同意后按照入院的順序依次入選，分別記錄患者年齡、性別、吸煙、糖尿病病程、高血壓、冠心病和高脂血癥病史等方面內(nèi)容；(2)RHR的測(cè)量：患者在安靜環(huán)境下取平臥位、保持心情平靜，應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)分3次描記心電圖，每次記錄前患者需休息15 min，取其3次RHR的平均值；(3)FPG、2 hPG、HbA1c檢測(cè)：患者空腹10～12 h于次日清晨抽取靜脈血，后行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h再次抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法，應(yīng)用生化儀檢測(cè)患者血漿FPG和2 hPG、HbA1c水平。

2 結(jié) 果

2.1臨床基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓和高脂血癥方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在冠心病發(fā)病率、糖尿病病程、FPG、2 hPG和HbA1c水平方面的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基線資料分析

2.2T2DM病程與冠心病發(fā)病率分析 隨著T2DM病程延長(zhǎng)患者冠心病發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，1～10年為11.38%、>10～20年為20.17%、>20年為34.42%，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.47,P=0.000)，見(jiàn)表2。

表2 糖尿病患者病程與冠心病發(fā)病率分析[n(%)]

a:P<0.05，與1～10年組比較，b:P<0.05,與大于10～20年組比較

2.3FPG、2 hPG和HbA1c水平分析 隨著患者RHR增高，F(xiàn)PG、2 hPG和HbA1c水平呈升高趨勢(shì)，A1組與B1組、A2組與B1組、A1組與B2、A2組與B2組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但是B1組與B2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。相關(guān)性分析顯示，T2DM患者RHR與FPG(r=0.559,P<0.01)、2 hPG(r=0.587,P<0.01)和HbA1c(r=0.568,P<0.01)水平均呈明顯正相關(guān)。

表3 各組患者FPG、2 hPG和HbA1c水平比較

a:P<0.05,與A1組比較；b:P<0.05,與A2組比較

3 討 論

心血管系統(tǒng)受自主神經(jīng)的雙重調(diào)控，在夜間休息睡眠時(shí)迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為心肌收縮力降低、心率減慢，白天活動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快，若其受損將導(dǎo)致心臟的收縮-舒張和正常節(jié)律發(fā)生異常。在臨床實(shí)踐過(guò)程中將RHR作為反應(yīng)自主神經(jīng)功能狀態(tài)的簡(jiǎn)易指標(biāo)，如其神經(jīng)功能紊亂可導(dǎo)致RHR升高、肥胖[11]和胰島素敏感性降低[12]等表現(xiàn)。心血管自主神經(jīng)功能受損又是T2DM患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞變性，神經(jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘病變，易被臨床醫(yī)生所忽略。當(dāng)支配心臟和血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)纖維受損害時(shí)，可引起RHR升高、心率變異性降低和血流動(dòng)力學(xué)紊亂[13]，而RHR升高將增加T2DM患者全因死亡和MACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，RHR>80次/分T2DM患者冠心病發(fā)病率、糖尿病病程、FPG、2 hPG和HbA1c水平均高于RHR≤80次/分T2DM患者(P<0.05)，隨著T2DM病程延長(zhǎng)冠心病發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，表明糖尿病病程長(zhǎng)、血糖控制不理想，且合并有冠心病的T2DM患者，RHR容易增快。

多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病的病死率中T2DM患者遠(yuǎn)高于非T2DM，T2DM患者因病程長(zhǎng)、血糖控制不理想，易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，易并發(fā)缺血性心肌病、急性心肌梗死、心力衰竭等急性心血管事件的發(fā)生[15-16]。T2DM患者迷走神經(jīng)功能受損，一方面患者RHR升快，另一方面降低了迷走神經(jīng)的心臟保護(hù)效應(yīng)，心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性變差，易并發(fā)惡性室性心律失常及猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。RHR作為最易獲得的臨床指標(biāo)之一，也往往易被臨床醫(yī)生忽略，RHR升高不僅引發(fā)T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[17]，還增加冠心病的病死率[18]。HILLIS等[14]研究發(fā)現(xiàn)RHR增高可引起機(jī)體胰島素抵抗、糖耐量減低和血糖指標(biāo)異常，增加T2DM患者全因死亡和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，且與FPG、2 hPG和HbA1c呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨著RHR增快T2DM患者FPG、2 hPG和HbA1c水平呈升高趨勢(shì)，且RHR與FPG(r=0.559,P<0.01)、2 hPG(r=0.587,P<0.01)和HbA1c(r=0.568,P<0.01)呈正相關(guān)性，與上述研究報(bào)道相似。

高血糖是T2DM患者慢性并發(fā)癥的主要因素之一。血糖水平升高不僅與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，還與自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)密切相關(guān)。T2DM患者餐后血糖控制不理想，其代謝產(chǎn)物堆積增多，積聚于動(dòng)脈血管和心肌間質(zhì)，不僅加速了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引起心肌缺血缺氧、心肌重構(gòu)和心臟功能受損，同時(shí)還引起神經(jīng)內(nèi)分泌和鈣調(diào)控系統(tǒng)的異常激活等一系列的連鎖反應(yīng)，共同推動(dòng)疾病進(jìn)展[19]。RHR增快可能與長(zhǎng)期的血糖控制不理想，導(dǎo)致的自主神經(jīng)纖維功能受損和心肌損害有關(guān)。因此，在日常臨床工作中對(duì)于RHR偏快的T2DM患者，應(yīng)加強(qiáng)RHR和血糖監(jiān)測(cè)，通過(guò)控制飲食、加強(qiáng)鍛煉和配合藥物治療等手段，預(yù)防和控制心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，降低和避免主要心血管事件的發(fā)生。