張海霖，張含鳳，江格非，呂家華，陳 怡，張海燕

(1.四川省腫瘤醫(yī)院·研究所/四川省癌癥防治中心/電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院放療科，成都 610041；2.重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院/癌癥中心健康體檢與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)篩查中心 400030)

食管癌是我國常見消化道惡性腫瘤，治療上除分期較早的中下段食管癌和食管胃交界處癌應(yīng)進(jìn)行根治性手術(shù)外，其余頸段和胸上段食管癌患者及處于疾病晚期且不適宜進(jìn)行手術(shù)治療的食管癌患者均以放化療治療處理為主[1]。有研究表明，食管癌患者在同步放化療過程中營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯增加，不良的營養(yǎng)狀態(tài)會進(jìn)一步使得患者的預(yù)后惡化[2-3]。因此，在同步放化療治療期間，給予食管癌患者有效的營養(yǎng)支持，可改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[5]。然而，由于食管癌放化療患者其病情和治療的復(fù)雜性，實(shí)際進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效果并不理想[6]。如何在臨床中有效落實(shí)食管癌同步放化療患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以達(dá)到較好支持效果，為此，本研究選取了52例食管癌放化療患者，分為觀察組和對照組進(jìn)行臨床研究，以期探索出一套切實(shí)有效的食管癌放化療患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持管理方案，為臨床工作中腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015-2016年在四川省腫瘤醫(yī)院放療中心某病區(qū)行同步放化療食管癌患者27例，以自然飲食+補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為能量來源，實(shí)施流程表格細(xì)節(jié)化營養(yǎng)管理為觀察組；選取同病區(qū)行同步放化療食管癌患者25例，采用自然飲食+自然口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑+常規(guī)營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)為對照組。本研究經(jīng)四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，所有參與對象均簽署知情同意書。(1)入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為食管癌，且經(jīng)過同步放化療；②無其他癌癥病史，非手術(shù)治療的Ⅱ～Ⅳ初治食管癌；③心、肺、腎、骨髓功能正常和胃腸道功能正?；虿糠终＃瑹o放化療禁忌證；④年齡18～80歲，有聽、說、讀、寫能力，卡氏功能狀態(tài)量表(KPS)評分大于或等于70分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神和心理疾病者；②消化道嚴(yán)重梗阻不能經(jīng)口進(jìn)食，腸道功能損壞導(dǎo)致不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)；③研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、消化道出血或病情變化，如出現(xiàn)手術(shù)指征、放棄治療、死亡；④無營養(yǎng)不良或無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或重度營養(yǎng)不良不能耐受放化療者；⑤拒絕參與研究者。

1.2方法

1.2.1對照組營養(yǎng)支持方案 對照組患者采用自主性口服腸內(nèi)營養(yǎng)+常規(guī)營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)。由主管護(hù)士為患者發(fā)放營養(yǎng)宣傳資料及相應(yīng)治療宣教資料，進(jìn)行口頭營養(yǎng)相關(guān)知識宣教，及時答復(fù)患者及家屬有關(guān)于營養(yǎng)的各種咨詢。飲食采用少量多餐，同時每日根據(jù)患者喜好自主口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(能全素，紐迪希亞公司)為補(bǔ)充，但不做量的限定。

1.2.2觀察組營養(yǎng)支持方案 觀察組患者以自然飲食+補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為能量來源,實(shí)施流程細(xì)節(jié)表格化營養(yǎng)管理：患者入院24 h內(nèi)完成首次營養(yǎng)評估及營養(yǎng)等級評定[7]；建立營養(yǎng)管理檔案；做好營養(yǎng)能量估算；發(fā)放食管癌患者營養(yǎng)教育宣傳資料并進(jìn)行個體化營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)；制訂個體化飲食計(jì)劃表并指導(dǎo)實(shí)施；評估患者進(jìn)食情況及依從性；實(shí)時調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案；定期監(jiān)測評估；制訂患者出院飲食計(jì)劃并電話隨訪了解進(jìn)食情況。將以上流程表格細(xì)節(jié)化，形成閉環(huán)螺旋式推進(jìn)實(shí)施管理。

1.2.3營養(yǎng)指標(biāo)評估 (1)機(jī)體測量：每周測量體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、上臂肌圍、主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(PG-SGA)評分；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：每2周測定血紅蛋白、血清總蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白。

1.2.4營養(yǎng)知識水平評估 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)前后填寫自制的《腫瘤患者營養(yǎng)知識水平調(diào)查問卷》。根據(jù)本研究前預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查具體情況自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷主要內(nèi)容包括：食物中的營養(yǎng)素；熱能的來源；對各色蔬菜營養(yǎng)的了解；肉與湯的營養(yǎng)差別；蛋白質(zhì)、維生素、微量元素、膳食纖維等的食物最佳來源；食物對胃腸道的刺激與保護(hù)；食物對特定疾病的影響等。

1.2.5放化療不良反應(yīng)評估 觀察兩組患者從治療開始至隨訪結(jié)束出現(xiàn)放射性食管炎、放射性肺炎、發(fā)熱、感染、骨髓抑制等癥狀和出現(xiàn)暫停放療的情況。放療不良反應(yīng)評價采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級[8]“0級無變化”至“4級潰瘍或死亡”進(jìn)行毒性反應(yīng)評價；化療不良反應(yīng)采用常用藥物毒性標(biāo)準(zhǔn)V3.0分為5級[9]，從“1級無癥狀”到“5級死亡”5個等級進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本情況比較 兩組患者在性別、疾病分期、病理分類、PG-SGA評分、年齡、BMI、上臂肌圍、血紅蛋白、清蛋白、血清總蛋白、血清前清蛋白和營養(yǎng)知識水平測評方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

續(xù)表1 兩組患者基本情況比較

2.2兩組患者干預(yù)后的營養(yǎng)指標(biāo)和營養(yǎng)知識水平比較 觀察組患者全程營養(yǎng)管理干預(yù)放療后各項(xiàng)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，除女性上臂肌圍外均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者營養(yǎng)知識水平也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的營養(yǎng)指標(biāo)及營養(yǎng)知識水平比較

2.3兩組患者放化療不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者放射性食管炎發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在骨髓抑制、放射性肺炎、發(fā)熱、感染以及暫停放療的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者放化療副反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

a：采用連續(xù)校正χ2值

3 討 論

我國所有惡性腫瘤中，食管癌的發(fā)病率居第五位，病死率居第4位，且呈逐年上升趨勢[10]。同步放化療作為目前食管癌綜合治療的主要手段，一方面增加患者的能量蛋白質(zhì)代謝和水代謝；另一方面放化療引起的黏膜炎、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，使得患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[11]。食管癌患者營養(yǎng)不良的復(fù)雜性極大程度地制約了患者的治療效果和生存質(zhì)量。因此，探索出一套綜合而全程的營養(yǎng)管理方案對食管癌同步放化療患者的營養(yǎng)改善具有重要的臨床意義。

本研究采用了整體全程的概念來實(shí)施營養(yǎng)管理。管理范圍包括患者入院前飲食習(xí)慣和體質(zhì)量的評估，在院期間全程監(jiān)管，出院時及時給予指導(dǎo)和反饋。本課題組采用表格的形式來體現(xiàn)流程管理，制訂并采用了表格化的模式來監(jiān)督落實(shí)營養(yǎng)執(zhí)行方案，監(jiān)管人員由醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、患者和家屬四方共同施行督促落實(shí)。設(shè)置了專職營養(yǎng)監(jiān)管護(hù)士負(fù)責(zé)全面監(jiān)管，護(hù)士長不定期抽查督導(dǎo)，醫(yī)師和營養(yǎng)師共同參與質(zhì)量把控，從不同方面保證營養(yǎng)方案的落實(shí)及質(zhì)量保障。本研究顯示，進(jìn)行全程營養(yǎng)管理的觀察組患者的營養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，放化療不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對照組。說明全程營養(yǎng)管理能有效改善食管癌患者放化療后的營養(yǎng)水平。此外，由于觀察組患者自身也主動參與了全程營養(yǎng)管理，在與醫(yī)生、營養(yǎng)師和護(hù)士的互動中，其營養(yǎng)知識的水平也得到了提高。

目前國內(nèi)外研究提示，營養(yǎng)管理在腫瘤患者的治療和預(yù)后中均起到積極的作用。例如，營養(yǎng)管理能提高頭頸癌[12]、胰腺癌[13]患者的術(shù)后生存率，降低肺癌患者放療后的并發(fā)癥[14]。由于食管癌能直接影響患者的進(jìn)食，因此針對食管癌同步放化療患者腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)會遇到多種因素的干擾。比如，食管癌瘤塊壓迫直接影響患者的食欲；放療時間對進(jìn)餐時間的影響及放化療導(dǎo)致患者進(jìn)食量降低等因素[15]。針對此類問題，本課題組對患者全程進(jìn)行耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)，此外，給予患者止吐、增加胃動力、改善食欲等綜合治療措施來對癥處理，同時靈活調(diào)整患者進(jìn)餐頻次和間隔時間。根據(jù)患者治療不良反應(yīng)靈活動態(tài)調(diào)整患者的營養(yǎng)供給，能有效緩解治療不良反應(yīng)對患者營養(yǎng)狀況的影響。本研究的全程營養(yǎng)管理方案為食管癌同步放化療患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)提供了可行的、有效的參考方案。

本研究也存在一定的局限性，首先，研究對象經(jīng)過納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終入組的樣本量有限，可能無法保證足夠的統(tǒng)計(jì)效能，本研究的結(jié)果需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證。此外，本研究中收集評估的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)也稍欠全面，沒有納入肱三頭肌皮褶厚度、血肌酐及血尿素等營養(yǎng)指標(biāo)。在今后的研究中，將納入更多的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，并結(jié)合心理學(xué)領(lǐng)域和社會學(xué)領(lǐng)域等指標(biāo)，對患者總體生活質(zhì)量進(jìn)行更全面地評價。

綜上所述，改善食管癌同步放化療患者營養(yǎng)狀況需要給予綜合全程且個性化的指導(dǎo)和干預(yù)，不宜給予單一措施。由于食管癌同步放化療患者營養(yǎng)狀況的影響因素較多，變化性大，難以實(shí)施更精細(xì)化的研究策略，宜著重考慮患者的總體營養(yǎng)是否改善與平衡，本研究中的全程營養(yǎng)管理方案注重細(xì)節(jié)與落實(shí)，是行之有效的方法之一?？傊虪I養(yǎng)管理對食管癌同步放化療患者腸內(nèi)營養(yǎng)具有較好的干預(yù)效果，可以為食管癌患者的營養(yǎng)管理提供有效的幫助。