劉 云，吳玉龍，陳德興，李 勝，李 丹，陳俊南，廖 林△

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.輸血科；3.骨科 401420)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量較多，加之老年患者循環(huán)系統(tǒng)儲(chǔ)備相對(duì)不足，術(shù)中術(shù)后容易循環(huán)紊亂[1]。大量全血丟失，若單純輸入紅細(xì)胞容易出現(xiàn)凝血功能障礙和血栓形成，因此監(jiān)測(cè)凝血功能十分必要。血栓彈力圖(thromboela-stogram,TEG)實(shí)驗(yàn)是對(duì)血液凝固及纖溶過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能動(dòng)態(tài)評(píng)估血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)相互作用及其他細(xì)胞成分對(duì)血漿因子活動(dòng)的影響，從而全面地分析血液凝固及溶解的全過程[2]。自體血液回輸是通過自體血液回收機(jī)將患者手術(shù)中流失的血液收集、過濾、分離、清洗、凈化再輸入患者體內(nèi)，減少異體輸血，降低術(shù)中術(shù)后凝血功能障礙和血栓的發(fā)生率[3]。本課題采用TEG描計(jì)議檢測(cè)自體血液回輸患者的凝血功能，提高對(duì)凝血功能紊亂的預(yù)防和診療能力，降低異體輸血引起的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并評(píng)估TEG在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1-12月在本院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者40例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，男12例，女28例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組為自體血液回輸組，對(duì)照組為異體輸血組，每組20例。一般情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):所有入選者均為新鮮股骨頸骨折，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡26～94歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前心、肺、肝、腎功能異常，不能耐受手術(shù)患者;(2)術(shù)前有凝血功能障礙患者，2周內(nèi)使用影響凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的藥物;(3)有高脂血癥、糖尿病、血栓栓塞史患者，有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病，急慢性感染性疾病的患者;(4)手術(shù)時(shí)間超過3 h;(5)術(shù)中、術(shù)后使用止血藥患者[4]。該課題已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，并完全告知入組內(nèi)人群風(fēng)險(xiǎn)，所有參加者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有手術(shù)患者采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，行L2、3或L3、4椎間隙穿刺,向頭側(cè)置管。患者入室后監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度，上肢建立靜脈通路,建立動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，并使用2.0%利多卡因5 mL作為測(cè)試體積。在沒有全脊髓麻醉的情況下，加入0.75%羅哌卡因以維持麻醉，并根據(jù)術(shù)中條件靜脈內(nèi)施用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,以復(fù)方氯化鈉溶液補(bǔ)充生理需要量、術(shù)野蒸發(fā)量和尿量，出血量用等量的琥珀酰膽堿明膠注射液補(bǔ)充。當(dāng)血紅蛋白低于70 g/L輸入自體血，保持紅細(xì)胞容積在 25%以上。對(duì)照組輸入同種異體血，其余處理同觀察組[5]。

1.2.2自體血回輸 手術(shù)開始后采用3000P型自體血液回收機(jī)(北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司，中國)通過負(fù)壓吸收裝置，將創(chuàng)傷出血或術(shù)中出血收集到儲(chǔ)血器，同時(shí)將抗凝劑(500 mL生理鹽水中加入2 mL 10 IU肝素，抗凝劑量與吸血量之比為1∶5)與回收血液混合。通過多層過濾后再利用高速離心的血液回收裝置分離出細(xì)胞，把廢液、破碎細(xì)胞、抗凝劑及有害成分分流到廢液袋中，用生理鹽水對(duì)細(xì)胞進(jìn)行清洗、凈化和濃縮，最后再把純凈、濃縮的血細(xì)胞保存在血液袋中，在術(shù)中回輸給患者[6]。

1.2.3標(biāo)本采集和檢測(cè) 分別在輸血前(T0)、輸血后1 h(T1)、關(guān)節(jié)置換后2 h(T2)抽取2 mL靜脈血置入抗凝管中，應(yīng)用血栓彈力圖描計(jì)議測(cè)定TEG的主要參數(shù)有：(1)測(cè)定纖維蛋白原形成時(shí)間(R)， 即從血樣開始檢測(cè)至初始血凝塊開始形成時(shí)間，參考范圍為 5～10 min，因凝血因子缺乏或抗凝劑使用而延長(zhǎng)，而高凝狀態(tài)時(shí)縮短。(2)血凝塊生成時(shí)間(K),初始血凝塊形成到血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度(振幅20 mm)所需時(shí)間，可反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能，參考范圍為1～3 min。(3)最大振幅(MA)，反映血凝塊最大強(qiáng)度，而纖維蛋白和血小板是影響血凝塊強(qiáng)度的兩個(gè)重要因素，其中血小板質(zhì)和量的影響比纖維蛋白更大，MA正常值50～70 mm。(4)凝血綜合指數(shù)(CI)，是基于MA、K和R等參數(shù)的一個(gè)值，反映整體凝血狀態(tài)，正常參考范圍為-3～+3，<-3為低凝，>+3為高凝。

2 結(jié) 果

兩組患者均無出現(xiàn)明顯的輸血反應(yīng)，且觀察組自體血液回輸?shù)难簾o殘留肝素。觀察組在關(guān)節(jié)置換后2 h，與輸血前相比，K延長(zhǎng)(P<0.05)。對(duì)照組完成關(guān)節(jié)置換后2 h較輸血前比較，TEG各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組在關(guān)節(jié)置換后K延長(zhǎng)(P<0.05)，但觀察組在T1、T2時(shí)刻測(cè)得的TEG參數(shù)均在正常范圍內(nèi)，見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)患者凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)

a：P<0.05，與同組T0比較；b：P<0.05，與觀察組T2比較

3 討 論

異體輸血伴隨許多風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如輸血不良反應(yīng)和傳染性疾病的傳播，還可引起免疫抑制，增加術(shù)后感染率和腫瘤復(fù)發(fā)率[7]。GWAM等[8]報(bào)道在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中異體輸血的使用呈下降趨勢(shì)。本課題通過觀察自體血回輸對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期凝血功能的影響，為其在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

體外模擬內(nèi)、外源性凝血的環(huán)境僅限于目前臨床常規(guī)的凝血項(xiàng)目檢查，從而評(píng)估內(nèi)、外源性凝血途徑是否正常，因此，對(duì)凝血功能的動(dòng)態(tài)檢測(cè)有其局限性[4]。而TEG能動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)體外血液的凝固過程，其結(jié)果可以反映出體內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，已經(jīng)證實(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的有效和可靠指標(biāo)之一，臨床已廣泛應(yīng)用于肝、腎移植手術(shù)等凝血功能的測(cè)定。也有研究表明，TEG能及時(shí)準(zhǔn)確反映危重患者的凝血狀態(tài)，對(duì)降低病死率和節(jié)約血液資源意義重大[9]。TEG中的MA反映血凝塊最大強(qiáng)度，而纖維蛋白和血小板是影響血凝塊強(qiáng)度的兩個(gè)重要因素，其中血小板質(zhì)和量的影響比纖維蛋白更大。K因高纖維蛋白原水平及血小板功能增強(qiáng)而縮短，而血液高凝狀態(tài)可縮短R。CI是基于MA、K和R等參數(shù)的一個(gè)值，反映整體凝血狀態(tài)。當(dāng)TEG的MA增大，R和K縮短(或R+K時(shí)間縮短)，提示血液處于高凝狀態(tài)[4，10-11]。

當(dāng)患者發(fā)生股骨骨折后，骨結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆性損傷，血管損傷，骨髓腔內(nèi)的部分黃骨髓進(jìn)入血液中，從而激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高粘、高凝及高聚狀態(tài)；手術(shù)可進(jìn)一步造成組織、血管內(nèi)皮的廣泛損傷，使本身就處于高凝狀態(tài)的創(chuàng)傷骨折患者更易發(fā)生血栓栓塞[12-13]。

既往研究顯示，與健康老年患者比較，股骨頸骨折后的老年患者手術(shù)前R和K縮短，MA增大，提示血液處于高凝狀態(tài)[4，12-13]。由于應(yīng)用自體血液回輸輸入的是單純紅細(xì)胞，不含血漿和血小板，對(duì)凝血系統(tǒng)的影響尤為重要。凝血系統(tǒng)由內(nèi)源和外源兩條途徑組成。由表2可知，自體血液回輸患者與異體輸血患者相比，在關(guān)節(jié)置換后K延長(zhǎng)，但是觀察組在T1、T2時(shí)刻測(cè)得的TEG參數(shù)均在正常范圍內(nèi)，說明自體輸血后能減輕患者高凝狀態(tài)，也降低了患者在圍術(shù)期發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率。在本項(xiàng)課題中采用自體血回輸關(guān)節(jié)置換后2 h，與輸血前相比K延長(zhǎng)，提示其對(duì)凝血功能也存在短暫的抑制。由表2可知，異體輸血患者完成關(guān)節(jié)置換后2 h較輸血前比較，TEG各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明異體輸血后機(jī)體凝血功能得到代償?？偟膩碚f，自體血回輸可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生抑制作用，但圍術(shù)期中凝血功能的變化受干擾的因素較多，其對(duì)凝血功能的抑制程度主要取決于輸注的量，機(jī)體亦有一套強(qiáng)大的凝血系統(tǒng)，對(duì)于凝血功能正常和肝功能良好者，采用自體血回輸不會(huì)對(duì)凝血功能產(chǎn)生明顯抑制。自體血回輸后受試者的TEG參數(shù)在正常范圍內(nèi)，這可能是由于出血量大的患者及時(shí)補(bǔ)充新鮮冷凍血漿和血小板。體內(nèi)大部分凝血因子只需維持正常值的30%即可維持正常凝血[14-16]。

綜上所述，在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中采用自體血回輸雖然凝血功能呈短暫的抑制作用，但其各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，并且減輕患者輸血后不良反應(yīng)，無感染發(fā)生，可以安全應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換患者。