李文婷,李淑萍,王英紅

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆石河子 832008)

女性盆底功能障礙性疾病已成為突出的社會衛(wèi)生問題，也是影響我國女性患者生活質(zhì)量和身心健康的重要疾病。雖然目前發(fā)病機制尚不明確，但大量文獻報道及流行病學(xué)調(diào)查研究表明，妊娠、分娩是獨立的高發(fā)危險因素[1]；尤其是妊娠和初次陰道分娩，對盆底會產(chǎn)生遠期的效應(yīng)。因此準確評估妊娠期及產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)改變有重要的臨床意義。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維盆底超聲，通過觀察妊娠早期(12周左右)、妊娠晚期(37周左右)及產(chǎn)后42 d婦女靜息、收縮及最大Valsalva 動作下肛提肌裂孔的形態(tài)學(xué)變化，探討妊娠過程及不同分娩方式對盆底解剖結(jié)構(gòu)的影響，以期為早期發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦盆底功能結(jié)構(gòu)異常，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月本院圍產(chǎn)門診定期產(chǎn)檢及產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦132例，年齡20～34歲，身高158～165 cm，孕期體質(zhì)量增加12～17 kg，能有效完成最大Valsalva動作。所有孕婦均為初產(chǎn)婦，單胎頭先露，且均足月分娩正常體質(zhì)量兒，孕前均無盆腔手術(shù)史及泌尿系統(tǒng)疾病，無慢性咳嗽及便秘病史、無盆底功能障礙病史等及病理產(chǎn)科情況(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水量異常、前置胎盤等并發(fā)癥)。此研究經(jīng)過石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會審核，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1超聲檢查儀器 使用GEVoluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，會陰容積探頭，RAB4-8D型，頻率4～8 MHz，配備4Dview軟件，實時三維掃查角度85°。

1.2.2檢查時間 妊娠早期(12周左右)、妊娠晚期(37周左右)及產(chǎn)后42 d行三維超聲容積成像觀察肛提肌形態(tài)[2]，靜息、收縮及最大Valsalva動作下測量肛提肌裂孔前后徑(LH-ap，恥骨聯(lián)合下緣至肛提肌前緣的垂直距離)，肛提肌裂孔左右徑(LH-rl，肛提肌與兩側(cè)恥骨支附著點內(nèi)側(cè)緣的連線)，肛提肌裂孔面積(LH-area，雙側(cè)恥骨降支、恥骨聯(lián)合下緣及肛提肌內(nèi)側(cè)緣得出)。

1.2.3方法 受檢者檢查前排空大便，適度充盈膀胱(50～100 mL尿液)，取膀胱截石位，髖關(guān)節(jié)屈曲，兩腿外展與肩同寬，行三維成像掃描[2-4]。取靜息狀態(tài)下的容積圖像，取樣框上線通過恥骨聯(lián)合下緣，下線通過肛提肌板的上1/3，獲得最小肛提肌裂孔平面，指導(dǎo)受檢者做3～4次收縮及Valsalva動作，取最佳收縮及Valsalva動作的圖像儲存于機器。

2 結(jié) 果

2.1一般情況資料 根據(jù)納入及排除標準，此132例研究對象采集的數(shù)據(jù)均有效可用。132例孕婦均在本院圍產(chǎn)門診定期產(chǎn)檢并在本院產(chǎn)科分娩，產(chǎn)后42 d在產(chǎn)后門診復(fù)查。132例女性的平均年齡(27.36±4.12)歲，BMI范圍為17.5～31.9 kg/m2。第1次盆底超聲檢查是孕11～13+6周，第2次盆底超聲檢查是孕36～39+6周，第3次盆底超聲檢查是產(chǎn)后40～50 d。132例孕婦中，101例(76.5%)采用陰道分娩，31例(23.5%)采用剖宮產(chǎn)。在陰道分娩的婦女中，78例為自然陰道分娩，21例為會陰側(cè)切，2例會陰Ⅱ度撕裂，無產(chǎn)鉗助產(chǎn)。26例孕婦進行了急診剖宮產(chǎn)(其中11名試產(chǎn)失敗)，5例行選擇性剖宮產(chǎn)。分娩的平均孕周為(40.1±1.4)周，新生兒的平均出生體質(zhì)量為(3 217±453)g。

2.2不同時間、不同分娩方式下各組盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)的超聲觀察 孕37周時，肛提肌裂孔不同狀態(tài)下的各徑線均較孕12周時增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以孕12周為基線進行比較，經(jīng)陰道分娩的婦女中，收縮時LH-ap變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，收縮時LH-ap、LH-area和Valsalva動作時肛提肌裂孔各徑線變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中Valsalva動作時肛提肌裂孔各徑線變化更明顯。剖宮產(chǎn)組與孕12周比較，靜息時LH-ap、LH-area均有增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而LH-rl變化不明顯；而收縮時LH-ap變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在收縮時LH-rl、LH-area與Valsalva動作時肛提肌裂孔各徑線未見明顯變化。見表1。

表1 不同時期不同狀態(tài)下肛提肌裂孔數(shù)據(jù)比較

3 討 論

在本研究中，使用3D/4D經(jīng)會陰超聲實時動態(tài)描述了初次懷孕和分娩對肛提肌裂孔各徑線的影響，記錄在靜息、盆底肌收縮或擴張時肛提肌裂孔各徑線的變化及其臨床意義。

在靜息狀態(tài)下，STAER-JENSEN等[5]研究顯示，從孕21～37周，肛提肌裂孔的各徑線均不斷增減；陳海燕等[6]發(fā)現(xiàn)，從孕12～28周，LH-area及周長隨著孕周的增加不斷增加。從這些研究中可以發(fā)現(xiàn)，在妊娠期間盆底結(jié)構(gòu)是動態(tài)變化的，隨著孕周的增加，結(jié)構(gòu)的變化愈加明顯，這些變化可能與孕期激素水平的改變和機械生物力學(xué)的變化有關(guān),與本研究的結(jié)果相符。以孕12周為基線,靜息時產(chǎn)后陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組LH-ap增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明LH-ap的變化比其他參數(shù)更敏感，這與DIETZ等[7]的研究結(jié)果較一致，其可能會作為盆底肌功能恢復(fù)與否的遠期觀察指標。

在縮肛動作時，本研究發(fā)現(xiàn)，孕37周時肛提肌裂孔的各徑線均增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與段學(xué)慧等[8]在盆底三維超聲在未育和晚孕期女性中的應(yīng)用研究中的結(jié)果一致。這說明雖然盆底肌是動態(tài)有張力的，但妊娠造成的損傷是持續(xù)存在的。張美琴等[9]研究顯示，產(chǎn)后6～8周，剖宮產(chǎn)組縮肛時肛提肌裂孔的各徑線均較未育婦女增加，這與本研究結(jié)果有分歧。本研究結(jié)果顯示，收縮時剖宮產(chǎn)組肛提肌裂孔各徑線均較12周時縮小，且LH-ap的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，VAN VEELEN等[10]的研究與本研究的結(jié)果保持一致，這種差異的原因可能是由于本研究參照對象不同，他們以不同人群未育婦女作為參照，本研究以每個個體的前后作為參照，以孕12周的作為參考基線，收縮時，產(chǎn)后42 d經(jīng)陰道分娩的女性LH-ap及LH-area均增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。陰道分娩和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d收縮時肛提肌裂孔各徑線上的差異，可以解釋陰道分娩對盆底結(jié)構(gòu)的機械性損傷更明顯，肛提肌撕裂的可能性更大。中位年齡為31.6歲的經(jīng)陰道分娩的女性中，超過1/3的有肛提肌撕裂[7]；LATERZA等[11]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩的女性中，有13%～40%發(fā)生了不同程度的肛提肌撕脫，并且與產(chǎn)后肛提肌裂孔各徑線有關(guān)。產(chǎn)后42 d剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦收縮時的肛提肌裂孔各徑線均較孕早期及晚期徑線縮小，這說明縮肛時盆底肌有效收縮，盆膈裂孔的形態(tài)有可能恢復(fù)到未孕時的狀態(tài)。因此產(chǎn)后42 d開始有規(guī)律、定時、定量的盆底肌鍛煉有助于盆底功能的恢復(fù)及盆底功能障礙性疾病的防治。從以往的治療經(jīng)驗看，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相比，雖然起始時肛提肌裂孔各徑線較大，但在相同的治療周期下，經(jīng)陰道分娩的女性恢復(fù)更快，所以無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，盆底肌的鍛煉都尤為重要。

在Valsalva動作時，相當(dāng)于給盆底肌加壓，孕37周時肛提肌裂孔各徑線均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與靜息狀態(tài)的研究結(jié)果一致，這表明，妊娠會引起骨盆底解剖的改變，導(dǎo)致其擴展性不斷增加，這可能與妊娠期間松弛素的分泌導(dǎo)致結(jié)締組織結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。在Valsalva狀態(tài)下陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組分別與自身的孕12周相比，陰道分娩及剖宮產(chǎn)后的產(chǎn)婦肛提肌裂孔各徑線均較孕12周時增加，但陰道分娩的測量值有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能表明，陰道分娩相比于剖宮產(chǎn)增加了盆底疾病的風(fēng)險，但并不意味著剖宮產(chǎn)可以預(yù)防盆底解剖的結(jié)構(gòu)變化。研究表明，剖宮產(chǎn)可以降低盆腔臟器脫垂風(fēng)險，但對壓力性尿失禁保護作用不明顯[12]。

本研究中還存在以下2個局限性：(1)觀察每個孕婦孕期及分娩后的全過程，以孕12周的超聲數(shù)據(jù)作為基線，但不能替代孕前狀態(tài)。國內(nèi)外部分研究者的研究表明，孕前與孕早期肛提肌裂孔的各徑線是有變化的，由于此132例孕婦孕前盆底超聲的數(shù)據(jù)不完整，故未采納。(2)評估了在分娩后42 d的肛提肌裂孔各徑線變化，應(yīng)增加產(chǎn)后6個月、1年的隨訪，以了解肛提肌裂孔各徑線是否可以恢復(fù)到未孕前。由于產(chǎn)后42 d復(fù)查后，132例孕婦中有93例在本院行盆底康復(fù)治療，故沒有獲取完整的隨訪數(shù)據(jù)。

本研究的優(yōu)勢是，研究同一人群妊娠早期及妊娠晚期及產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化，國內(nèi)目前少見報道。目前大多數(shù)研究認為，產(chǎn)后42 d至6個月是產(chǎn)后盆底肌恢復(fù)的黃金時期，但鮮有人關(guān)注妊娠期的預(yù)防。部分學(xué)者研究了妊娠中期的盆底肌鍛煉的意義，但并未給出準確預(yù)防的起始點。是否可以通過超聲評估提前預(yù)防盆底功能障礙疾病的節(jié)點，是本研究所關(guān)心的問題，同時對臨床具有重要的意義。

綜上所述，初孕婦在妊娠期間3種狀態(tài)下盆底肌的延展性及擴張性均有所增加，進一步證實了妊娠與分娩是盆底功能障礙性疾病的獨立危險因素。無論何種分娩方式，分娩后，Valsalva動作時肛提肌的可擴展性將持續(xù)下去，這可能是日后發(fā)展為盆底功能障礙性疾病的重要原因。因此孕12周開始(無特殊情況的孕婦)早期行盆底肌肉鍛煉預(yù)防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生是有必要的，而且是有意義的、可行的。