胡紹毅,宮海燕,趙 甜,殷 閱

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.腫瘤科;2.保健科，重慶 400038)

鼻咽癌是位于鼻咽腔上部及側(cè)壁的惡性腫瘤，它的發(fā)病率非常高，患者的主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻涕帶血、耳悶堵塞、聽力下降、重影及頭痛等癥狀。治療鼻咽癌的主要方法是采用放療、化療相結(jié)合。放療過程中常出現(xiàn)張口困難、疼痛、咀嚼肌強(qiáng)直等并發(fā)癥，對(duì)患者的身體機(jī)能及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。尋找一種有效的方法解決放療后并發(fā)癥，對(duì)患者堅(jiān)持放療有著重要作用。本院在對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行放療過程中，同步使用張口訓(xùn)練的方法取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2018年6月在本院接受放療的60例鼻咽癌患者，接受放療：直線加速器，常規(guī)分割照射，放療劑量大體腫瘤體積(GTV) 68～74 GY，臨床靶體積(CTV) 1 60～66 GY，CTV2 50～54 GY，分30～35次完成，5次/周。將60例患者分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例，同時(shí)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理報(bào)告確認(rèn)為鼻咽癌；(2)患者知情且同意,并簽署知情同意書；(3)完成本次試驗(yàn)；(4)上下門齒有90%存在，便于準(zhǔn)確測量門齒間距；(5)放療結(jié)束后3 d內(nèi)開始訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重疾??；(2)中途退出者。試驗(yàn)組30例患者，男17例，女13例，年齡28～72歲，平均(50.9±6.3)歲；對(duì)照組30例，男12例，女18例，年齡30～70歲，平均(51.6±7.3)歲。患者均知情同意本研究，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用放療后常規(guī)護(hù)理方法，從首次放療同步開始，放療后回病房先飲250 mL涼開水，然后臥床休息30 min,起床活動(dòng)。

1.2.2試驗(yàn)組 除常規(guī)護(hù)理方法外加口腔功能訓(xùn)練操，首次放療開始每天3次，每次5 min[1]。隨著訓(xùn)練時(shí)間的延長，以患者耐受力為主，可增加訓(xùn)練的次數(shù)達(dá)每天10次。

1.2.2.1全體護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握張口訓(xùn)練操的具體做法 (1)口部開合操：第1節(jié)打開牙關(guān)，挺軟腭(如半打哈欠)，上下唇稍放松，舌自然放平。1、2張開，3、4閉合，兩個(gè)8拍。第2節(jié)松下巴，手握拳，用指背頂住下巴，打開牙關(guān)，如空咬東西，不要太用力，張口左右搖擺下巴。1向右，2向左，兩個(gè)8拍。(2)唇部操：第1節(jié)撅，打開牙關(guān)，挺軟腭，然后，雙唇撅起做“O”狀，雙唇緊靠牙齒由外向里滑動(dòng)。1撅，2滑，兩個(gè)8拍。第2節(jié)噴，也稱作雙唇后打響，雙唇緊閉，堵住氣流，唇齒相依，不裹唇，突然放開發(fā)出“嘙”音，注意不要滿唇用力，把力量集中在唇中央的1/3處，兩個(gè)8拍。第3節(jié)繞，雙唇緊閉，撅起，然后，先順時(shí)針旋轉(zhuǎn)兩圈，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)兩圈。順時(shí)針1個(gè)8拍，逆時(shí)針1個(gè)8拍。第4節(jié)咧，就要先把雙唇撅起來，然后，向嘴角用力，向兩邊伸展。1撅，2咧，兩個(gè)8拍。(3)咀嚼操：張口咀嚼，舌自然平放(如嚼口香糖)，兩個(gè)8拍。

1.2.2.2患者及家屬培訓(xùn) 由護(hù)士對(duì)患者及家屬統(tǒng)一培訓(xùn)，讓患者和家屬熟練掌握張口訓(xùn)練操的訓(xùn)練步驟，鼓腮、吸允，舌頭舔著牙齦，鍛煉咀嚼肌的強(qiáng)度和牙齒的力度，避免牙齦萎縮、粘連及下頜關(guān)節(jié)僵直強(qiáng)硬[2]。

1.2.2.3場地選擇 將患者和家屬安排在病區(qū)活動(dòng)室，播放鍛煉的輕音樂，使患者和家屬在悅耳的音樂聲中進(jìn)行。每天由護(hù)士記錄鼻咽癌放療患者的訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間和訓(xùn)練功效，以及患者有無不適感。與患者和家屬建立微信群，制作訓(xùn)練視頻，隨時(shí)指導(dǎo)、監(jiān)督患者訓(xùn)練，訓(xùn)練中遇到問題，可以向醫(yī)護(hù)人員咨詢[3-4]。成立以護(hù)士長為首的多科室的健康協(xié)作宣傳組，將口腔科、放療科的骨干成員加入為本組成員。加強(qiáng)張口訓(xùn)練操的質(zhì)量監(jiān)督、訓(xùn)練指導(dǎo)，以口腔科和放療科的要求制訂標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃[5-6]，展開口腔功能鍛煉的鼓腮、吸允、天舌、咀嚼肌的鍛煉力度，制定宣傳手冊(cè)以及視頻指導(dǎo)患者有效訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1評(píng)定張口困難程度 在放療后3 d內(nèi)，參照下頜骨LENTSOMA標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，張口受限，門齒距2.1～3.0 cm；Ⅱ級(jí)，進(jìn)干食困難，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級(jí)，進(jìn)軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級(jí)，需鼻飼，門齒距小于0.5 cm。門齒距即在最大張口時(shí)的上下兩排門齒間的距離，健康成人的自然開口度，即門齒距為3.7～4.5 cm。門齒間距測量方法：用直尺測量最大張口時(shí)上、下門齒切緣間的距離[7]。

1.3.2張口困難、咀嚼肌紊亂 通常將患者常常表現(xiàn)的咀嚼肌壓痛、張口痛、咀嚼痛、下頜活動(dòng)異常等一系列臨床癥狀統(tǒng)稱為咀嚼肌紊亂[8]。并且對(duì)患者張口困難、咀嚼肌紊亂的發(fā)生情況在放療結(jié)束3 d內(nèi)進(jìn)行觀察列表。

1.3.3訓(xùn)練效果 將兩組鼻咽癌患者在放療后應(yīng)用張口訓(xùn)練與未應(yīng)用張口訓(xùn)練的效果分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，張口困難Ⅰ級(jí)以內(nèi)，無咀嚼肌紊亂；良，張口困難Ⅱ級(jí)以內(nèi)，咀嚼肌紊亂表現(xiàn)2項(xiàng)以內(nèi)；差，張口困難Ⅲ級(jí)以上或咀嚼肌紊亂表現(xiàn)3項(xiàng)以上并列表進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者張口困難、咀嚼肌紊亂發(fā)生情況的比較 試驗(yàn)組的各項(xiàng)情況明顯低于對(duì)照組的各項(xiàng)情況(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者張口困難、咀嚼肌紊亂發(fā)生情況比較

2.2兩組患者治療后張口效果比較 應(yīng)用張口訓(xùn)練的試驗(yàn)組患者張口效果明顯優(yōu)于未應(yīng)用張口訓(xùn)練的對(duì)照組效果，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者放療后張口效果比較

3 討 論

放射治療現(xiàn)已成為鼻咽癌的首要治療方式之一，其療效得到充分肯定，但放療后出現(xiàn)放射性損傷——張口困難，發(fā)生率為5.0%～58.5%，已成為放療后嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥之一。放療過程中常出現(xiàn)張口困難、疼痛、咀嚼肌強(qiáng)直等并發(fā)癥，對(duì)患者的身體機(jī)能以及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，其主要原因?yàn)椋猴D頜關(guān)節(jié)在經(jīng)過高劑量照射以后發(fā)生反應(yīng)性僵硬、滲出等現(xiàn)象，發(fā)生頜間的軟組織纖維化和粘連，致使關(guān)節(jié)的活動(dòng)受到限制，產(chǎn)生張口困難[9]。放療所致的張口困難一旦發(fā)生，難以逆轉(zhuǎn)。因此，需要加強(qiáng)鼻咽癌放療患者張口功能訓(xùn)練，以降低放射性張口困難的發(fā)生率，從而提高患者生存質(zhì)量。同時(shí)，要求護(hù)理人員開展深入、個(gè)體化的健康宣教，使患者對(duì)放療后遺癥的危害性有充分的認(rèn)識(shí)，通過有效的培訓(xùn)使患者及其家屬了解張口功能訓(xùn)練的重要性并掌握正確的方法，囑咐患者出院后仍應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持張口功能鍛煉至放療后1～2年，更有效地將放射性張口困難的發(fā)生對(duì)生活質(zhì)量的影響降到最低。研究證實(shí)，早期引入張口功能訓(xùn)練能夠有效預(yù)防放療后出現(xiàn)的張口困難、改善張口程度、減少張口困難和咀嚼肌紊亂的發(fā)生，并且通過口腔功能訓(xùn)練，患者血液循環(huán)得到改善,炎性產(chǎn)物得到吸收,口腔黏膜炎的發(fā)生率可明顯下降；同時(shí)顳頜關(guān)節(jié)于咀嚼肌群通過口腔功能訓(xùn)練后可降低關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮的發(fā)生頻率,減少后遺癥的發(fā)生率[10-12]。通過對(duì)張口訓(xùn)練操的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)鍛煉后的試驗(yàn)組患者的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。 針對(duì)鼻咽癌患者放療后同步開展張口訓(xùn)練操的治療方法能有效改善鼻咽癌患者放療后張口困難的程度和咀嚼肌紊亂等并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，取得理想的治療效果。

綜上所述，成立以護(hù)士長為首的多科室的健康協(xié)作宣傳組，將口腔科、放療科的骨干成員加入為本組成員，加強(qiáng)張口訓(xùn)練操的質(zhì)量監(jiān)督、訓(xùn)練指導(dǎo)，以口腔科和放療科的要求制訂標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃，展開口腔功能鍛煉的鼓腮、吸允、舔舌、咀嚼肌的鍛煉力度，制訂宣傳手冊(cè)及視頻指導(dǎo)患者有效訓(xùn)練，一種有效的解決放療后并發(fā)癥方法，對(duì)患者堅(jiān)持放療有著重要作用。針對(duì)鼻咽癌患者放療后同步開展張口訓(xùn)練操的訓(xùn)練方法能有效改善鼻咽癌患者放療后張口困難的程度和咀嚼肌紊亂等，從而提高患者的生活質(zhì)量，取得較理想的治療效果，可供臨床推廣應(yīng)用。