鄧 恬，宋 莉，宋超儒，王 軍，鄒海嘯,2△

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科,南昌 330006;2.口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地和口腔生物醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,武漢 430079)

上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma，EHE)是由上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞和玻璃樣嗜酸性間質(zhì)組成的少見血管源性腫瘤。它多累及四肢、肝、肺、胸腹膜以及淋巴結(jié)，原發(fā)于骨骼的病變僅約占骨惡性腫瘤的1%[1]，發(fā)生于頜骨內(nèi)的EHE極為罕見。本例為44歲男性患者，病變位于左側(cè)下頜骨磨牙后區(qū)，行左側(cè)頜頸聯(lián)合根治術(shù)后病理檢查結(jié)果提示左側(cè)下頜骨EHE。現(xiàn)結(jié)合患者臨床資料及回顧文獻(xiàn)，討論該病的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點(diǎn)及治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，44歲，因“左下唇麻木2個月，伴疼痛不適20+天”于2014年8月到南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診?；颊哂?個月前自覺左下唇腫脹、麻木，伴左面部腫脹，漸加重，20余天前出現(xiàn)左下頜后牙區(qū)自發(fā)痛和咬合痛，曾行抗感染治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。查體：患者一般情況尚可，神志清醒，自主體位，查體配合，否認(rèn)系統(tǒng)病史及家族病史，全身檢查未見明顯異常。專科檢查：左側(cè)面下份較健側(cè)豐滿，左下唇感覺遲鈍，張口度、張口型基本正常，左側(cè)下頜黏膜色澤正常，未見明顯破潰，磨牙后區(qū)舌側(cè)黏膜稍膨隆，質(zhì)韌，左側(cè)頦下區(qū)可捫及3枚直徑約1 cm淋巴結(jié)，軟硬程度中度，邊界稍清，動度可，無明顯觸壓痛。頜面部多排螺旋CT(MSCT)檢查示:左側(cè)下頜角及下頜骨內(nèi)側(cè)緣可見不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，大小約1.5 cm×2.5 cm×2.3 cm，質(zhì)地不均勻；增強(qiáng)掃描示：腫塊中度強(qiáng)化，左側(cè)頜下區(qū)及頸部可見多個腫大淋巴結(jié)，最大直徑約1.5 cm；骨窗示：左側(cè)下頜角及升支內(nèi)可見4.5 cm×3.5 cm×1.0 cm大小不規(guī)則骨密度減低影，邊界不清，舌側(cè)骨皮質(zhì)破壞明顯(圖1)。心電圖、胸部后前位片未見明顯異常。

A:腫物位于左側(cè)下頜骨磨牙后區(qū)(矢狀位);B:穿透舌側(cè)骨板侵犯軟組織(水平位)

圖1MSCT檢查結(jié)果

1.2方法 結(jié)合患者病史、唇部麻木癥狀，以及影像學(xué)檢查顯示頜骨不規(guī)則的破壞影，考慮頜骨來源的惡性腫瘤可能。鑒于患者病變位于磨牙后區(qū)頜骨內(nèi)，局麻下行術(shù)前活檢，患者可能因咽反射明顯不能配合，且需去除部分頜骨后方能取得部分病變組織，創(chuàng)傷較大，若為惡性腫瘤，易造成腫瘤播散，遂為患者行左頜頸聯(lián)合根治術(shù)+腓骨肌皮瓣轉(zhuǎn)移缺損修復(fù)術(shù)。術(shù)中見腫瘤累及左側(cè)下頜角及升支，穿通舌側(cè)骨板，頦下、頜下區(qū)可見3枚直徑約1.0 cm腫大淋巴結(jié)，于頸部淋巴清掃術(shù)中一并清除；頜骨及口內(nèi)黏膜缺損用血管化的腓骨肌皮瓣予以修復(fù)，其中腓動脈與甲狀腺上動脈吻合，腓靜脈與頸外靜脈和面總靜脈分支吻合。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血約200 mL。大體標(biāo)本見腫物大小約4.5 cm×4.0 cm，位于下頜骨磨牙后區(qū)及升支內(nèi)，破壞舌側(cè)骨板，邊界不清，骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞，腫物斷面呈魚肉樣，色灰白，質(zhì)軟，局部可見壞死，無完整包膜。鏡下，腫瘤細(xì)胞呈團(tuán)塊樣或條索樣分布于嗜酸性玻璃樣的基質(zhì)中，胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，細(xì)胞核異型性不明顯，可見核分裂象(圖2)，免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：Fli-1、CD31、CD34、Ⅷ因子和荊豆凝集素(UEA)-I表達(dá)為陽性，而平滑肌肌動蛋白(SMA)、廣譜細(xì)胞角蛋白(AE1/AE3)、S100、CD21、CD45、CD30、肌特異性肌動蛋白(EMA)、細(xì)胞角蛋白116 (MNF116)、 CK7、CD1a等的表達(dá)為陰性(圖3)，頸部淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移灶形成。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)和免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果考慮左下頜骨EHE?；颊咝g(shù)后術(shù)區(qū)未感染，愈合良好，未接受放、化療治療。隨訪3年，未復(fù)發(fā)。

圖2 下頜骨病灶蘇木素-伊紅染色(×200)

A:CD31陽性表達(dá)；B:Ⅷ因子陽性表達(dá)；C:S100陰性表達(dá)；D:AE1/AE3陰性表達(dá)

圖3左下頜骨病灶免疫組化檢測結(jié)果(Envision×100)

3 討 論

EHE由WEISS等[2]于1982年報(bào)道，2013年版《WHO軟組織與骨腫瘤分類》將其獨(dú)立為新的病種，定義中-低度惡性腫瘤，其發(fā)病率約為1/1 000 000，致病機(jī)制目前尚不清楚，可能與外傷、放療、激素或基因突變有關(guān)[3]。它可發(fā)病于任何年齡段，但少見于兒童，40歲左右為發(fā)病高峰期，男女發(fā)病率比例約為4∶1[4]。它多生發(fā)于肝、肺等軟組織，發(fā)生于骨組織的EHE以四肢骨多見，發(fā)生于頜骨者極為罕見，常誤診為牙髓炎或牙源性腫瘤[5]。EHE具有侵襲性生長和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能，既往研究表明20%～30%的患者可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]，但尚少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生的報(bào)道。本病例在3年的隨訪過程中，亦未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的跡象，但臨床上需警惕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的形成。

EHE的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏典型性，X線片上常表現(xiàn)為邊界不清的溶骨樣破壞，呈皂泡樣外觀，病變可單發(fā)或多發(fā)，亦可穿通骨皮質(zhì)侵犯周圍軟組織。對明確病變是否侵犯骨膜及是否累及軟組織，MRI具有較大的優(yōu)勢。

病理學(xué)上EHE表現(xiàn)為上皮樣、圓形、立方形或多邊形的瘤細(xì)胞呈團(tuán)塊樣或條索樣分布于嗜酸性玻璃樣的基質(zhì)中，胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，細(xì)胞核異型性不明顯，可見核分裂象。典型特征為增生的血管腔內(nèi)襯呈釘突樣凸起的上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞。病變內(nèi)可見炎性細(xì)胞浸潤，含散在分布的骨小梁組織。病變常以血管為中心呈樹枝樣向周圍軟組織發(fā)展。免疫組織化學(xué)檢測病變常呈現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞的特征，可陽性表達(dá)Fli-1、CD31、CD34、Ⅷ因子和UEA-I，而SMA、AE1/AE3、S100、CD21、CD45、CD30、EMA、MNF116、CK7、CD1a等的表達(dá)為陰性[7]。分子病理學(xué)檢查常發(fā)現(xiàn)WWTR1(3q25.1)與CAMTA1(1p36.23)的基因融合，此外還有少數(shù)患者表現(xiàn)為YAP1-TFE3的基因融合[8-9]。

EHE的治療尚缺乏統(tǒng)一的方案。既往研究表明，手術(shù)完整切除為有效的治療方法，但鑒于EHE具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和侵襲性生長的特性，術(shù)后需密切隨訪；對于多發(fā)的彌漫性病變，有學(xué)者推薦采用密切隨訪、等待其自然消退的治療策略；發(fā)生轉(zhuǎn)移或切緣陽性的患者可采取化療、免疫治療和靶向治療等治療手段[10]。發(fā)生于頜骨的病變既往多手術(shù)切除的方案。

本例發(fā)生于下頜骨的EHE，早期臨床表現(xiàn)為下唇麻木、伴頜面部腫痛，同時(shí)口腔檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的黏膜病變和病灶牙的存在，易誤診為臨床癥狀牙源性感染或牙源性良性腫瘤累及神經(jīng)，給予不恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?。鑒于患者影像學(xué)檢查提示頜骨不規(guī)則破壞影，并穿透骨皮質(zhì)累及周圍軟組織，臨床上多考慮為頜骨牙源性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、骨肉瘤及其他上皮或間質(zhì)來源惡性腫瘤等[11]。頜骨惡性腫瘤種類繁多，生物學(xué)特性差異較大，治療方案需結(jié)合腫瘤類型考慮，因此對于臨床癥狀和檢查提示頜骨惡性腫瘤的患者， 建議行病變區(qū)活檢，對于制定合理的治療方案大有裨益。