韋艷麗 陸富泉 黃霞

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院，柳州，545001)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組給出的報告顯示:在一個隨機進行的調(diào)查中，有45.4%的被調(diào)查者表示：在過去的1個月中，經(jīng)歷了不同程度的失眠[1],國外也有調(diào)查,平均每3個成年人中，有一個出現(xiàn)睡眠問題[2],常見癥狀有：入睡困難(入睡超30 min),伴有日間功能障礙[3];失眠的日間功能障礙癥狀表現(xiàn)為：疲倦感(軀體性、精神性)、對事物缺乏主動性、情緒異常(心情差，易緊張、焦慮或激惹)、軀體感覺不舒適(頭痛、頭暈、頸肩部僵硬感、身體某處觸痛、胃腸道功能紊亂)、認知功能下降(注意力、反應(yīng)力、計算力和記憶力下降)，社交障礙，工作能力下降，工作中事故率增加，生活中幸福感下降等[4]。

值得注意的是,那些感覺失眠很痛苦,時常談?wù)摰脑掝}多是失眠及失眠的困擾,日間就一直擔(dān)憂晚上會失眠,并想要解決的主訴及行為也等同于一種失眠的功能障礙表現(xiàn)[4]。我國從古代開始就有關(guān)于失眠的記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有記“目不瞑”“不得臥”,《傷寒論》中有“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”,《難經(jīng)》里所記載失眠稱為“不寐”，沿用至今?！稄埵厢t(yī)通》記有:“平人不得臥,多起于勞心思慮,喜怒驚恐,是以舉世用補心安神藥,鮮克有效,曷知五志不伸,往往生痰聚飲”。吳澄《不居集·上集·卷之二·心經(jīng)虛分陰陽》中記載:“心經(jīng)因使心費神,曲運神機,心血被耗,心氣必虧,心包之火逆甚,則心神必不寧而蕩散,心煩壯熱,不寐怔忡”?！皯嵟^,肝氣上逆,內(nèi)邪蘊滯,煩擾不寐”。張景岳云:“忿怒之不寐者,皆由內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也”?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·不寐》記載:“憂思抑郁,最損心脾……心為君主之官,脾乃后天之本,精因神怯以內(nèi)陷,神因精傷而無依,以故神擾意亂,竟夕不寐”。對于大部分失眠的人來說,失眠癥狀一般能在數(shù)周內(nèi)自動好轉(zhuǎn)直至完全消失,但對于癥狀較重的,約有50%的人會發(fā)展成慢性失眠[6],本文對國內(nèi)外文獻進行搜索,從失眠障礙疾病的流行病學(xué)、病理生理機制和診療進展予以綜述,擬為更妥善治療該疾病提供部分新的臨床證據(jù)。

1 分類綜述

1.1 失眠的診斷與評估 1)失眠指即使有合適的睡眠機會與良好的睡眠環(huán)境,但對睡眠的時間和(或)睡眠的質(zhì)量仍感覺不滿意,且明顯影響到日間生活的一種主觀感受[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為：失眠是機體生物鐘紊亂，對覺醒的失調(diào),生理上會表現(xiàn)出機體的代謝率、大腦的糖代謝、血壓及皮質(zhì)醇等增高,睡眠狀態(tài)下腦電過度活動；在對失眠患者進行電生理及PET、SPECT和fMRI等檢查以期了解其神經(jīng)功能的改變,結(jié)果顯示：失眠患者腦部確實存在異常，在情緒、認知等相關(guān)的區(qū)域，多個局部和整體的功能均有異常；國內(nèi)有學(xué)者進行了研究,發(fā)現(xiàn)失眠患者的杏仁核與丘腦、島葉、紋狀體功能連接減弱,跟前運動皮質(zhì)、感覺運動皮質(zhì)功能連接增強；并且發(fā)現(xiàn),匹茲堡睡眠質(zhì)量的指數(shù)跟杏仁核與前運動皮質(zhì)功能連接狀態(tài)呈正相關(guān)。有學(xué)者在失眠患者處在不同階段時的大腦進行掃描,發(fā)現(xiàn)失眠患者的大腦某些部位容量減少，如：左額葉皮質(zhì)、松果體、海馬等,并且容量的減少跟失眠的輕重程度呈現(xiàn)相關(guān)性[7-9]。《美國神經(jīng)疾病診斷和統(tǒng)計手冊》(第4版)(DSM-IV,1994)里把失眠分原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠[10],之后，此診斷方法沿用20余年。近年來，開展了生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的研究,發(fā)現(xiàn)在很多情況下，各種慢性疾病(高血壓、冠心病等)、精神類疾病(焦慮、抑郁癥等)與失眠三者互為因果,原有的原發(fā)與繼發(fā)性失眠的診斷是不嚴謹?shù)?。因?美國第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)對失眠障礙的診斷不再進行原發(fā)、繼發(fā)的分類,失眠障礙能單獨診斷,也可診斷為其他疾病的并發(fā)癥[11]?！端哒系K國際分類》(ICSD-3)2014也采用了這個診斷[4]。DSM-5注重了在診斷失眠障礙時,要考慮失眠是發(fā)作性(病程短，每次發(fā)生在1～3個月內(nèi))、持續(xù)性(病程持續(xù)3個月以上)，還是復(fù)發(fā)性(1年內(nèi)有2次以上發(fā)作),根據(jù)發(fā)作的次數(shù)和持續(xù)的時間將失眠分3類[11]。2)ICSD-3也把失眠分3類：慢性失眠(病程超過3個月)、短期失眠(病程在1～3個月內(nèi))和其他失眠[11]。關(guān)于失眠的評估方法有主觀和客觀方式，主觀評估包括自評量表和和他評量表。常用的量表有:a.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI);b.失眠嚴重指數(shù)(ISI);c.疲勞嚴重度量表(FSS)、生命質(zhì)量自評量表SF-36;d.漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD);e.睡眠個人信念和態(tài)度問卷(DBAS)等[12]。多導(dǎo)睡眠圖主要用于睡眠和夢境研究以及抑郁癥和睡眠呼吸暫停綜合征的診斷，是評估睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)工具。目前診斷失眠主要的依據(jù)還是患者主訴睡眠困難,并不必須客觀的睡眠評估,其他引起睡眠困難的原因，如不定腿綜合征、睡眠呼吸暫停等疾病，以及由精神類疾病引起睡眠困難,則需要行多導(dǎo)睡眠圖的檢查[13]。

1.2 失眠的流行病學(xué)分析 失眠易反復(fù)發(fā)作及慢性持續(xù)，在人群中，慢性的失眠患者由有6%～10%[14]。駱春柳[15]調(diào)研后指出：失眠在青少年中亦較常見,失眠程度跟年齡、性別、抑郁、焦慮有關(guān)。失眠、焦慮、抑郁的程度很可能會隨年齡增加而提高。而女性出現(xiàn)失眠、焦慮和抑郁較男性高。啜阿丹[16]亦認為中青年、女性及腦力勞動者是失眠的易患人群。此外，相對來說,老年人較容易出現(xiàn)的失眠癥狀，如早醒等,此類癥狀較少影響到老年人的日常生活,故診斷老年人失眠的比例并不高。在重度抑郁的患者里,約80%的患者存在失眠,對這些患者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),其實失眠障礙是早于抑郁的發(fā)生[17],一個近期的Meta分析顯示了,抑郁癥的患者存在失眠障礙，發(fā)展為重度抑郁事件(Majordepressionevent)的風(fēng)險比沒有失眠的患者高兩倍[18]。此外,人類長期每晚總的睡眠時間不足6 h,失眠就成為了冠心病、急性心肌梗死、心功能衰竭、高血壓病、糖尿病等慢性疾病的獨立危險因子[19-24]。

1.3 失眠的治療 目前，治療失眠的主要方式有3種；1)認知行為療法；2)是藥物干預(yù)；3)中醫(yī)藥干預(yù)。對于失眠的療效，跟很多因素相關(guān),失眠程度的輕重，持續(xù)時間的長短，是否有合并癥，失眠患者是否愿意進行認知行為療法，使用藥物所產(chǎn)生的副作用的耐受情況，以及中醫(yī)藥對方干預(yù)治療的正確認識和依從性。

1.4 認知行為療法(Cognitivebehavioraltherapy,CBT) CBT是通過改變不良的心理和行為以達到治療效果的方式,包括睡眠健康教育、對刺激的控制、對睡眠限制的認識、對矛盾意念的控制、放松治療、認知治療、多組分的治療和對失眠的認知和行為進行治療[25]。CBT是一對一或團體進行(一般6～8人),理論上,這是一種較理想的治療方法,可現(xiàn)實中，該治療需專業(yè)的醫(yī)生進行指導(dǎo),費時,相對來說，療效亦慢。而有治療資質(zhì)的該專業(yè)的醫(yī)生不多,患者亦難持續(xù)地堅持治療,故認知行為療法在我國國內(nèi)未能普及,得到該治療的患者不多，事實上在全世界,慢性失眠的患者進行認知行為療法的也不到1%[26]。

1.5 西藥治療

1.5.2 褪黑素受體激動劑 普通的褪黑素因為半衰期太短，未能受批準(zhǔn)用于治療失眠。但有資料顯示，對輕度的失眠患者可能是有效的[37]。褪黑素受體激動劑的代表藥物有雷美爾通、特斯美爾通等。雷美爾通(Ramelteon)能通過特異受體介導(dǎo)，發(fā)揮調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律及促進睡眠的作用，是一種新的褪黑激素,其可以縮短入睡時間,但似乎并不能延長整晚睡眠的總時間，因其能縮短患者睡眠的潛伏期,一般用于治療入睡困難的患者,后發(fā)現(xiàn)該藥可能也間接地增加失眠患者的睡眠總時間；現(xiàn)該類藥物也用于治療晝夜節(jié)律失調(diào)的患者,尤其適合老年失眠患者使用[38]。

1.5.3 具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥 抗抑郁類藥物具有腎上腺素能拮抗、抗組胺、抗膽堿能等作用,所以低劑量的抗抑郁藥物常可用于治療失眠障礙。多慮平(Doxepin)是三環(huán)類抗抑郁藥,美國食品及藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)多慮平用于治療失眠障礙,短期使用該藥，能減少患者的睡眠覺醒次數(shù)，并能延長總的睡眠時間[39],且多慮平低劑量使用不良反應(yīng)較少。米氮平(Mirtazapine)亦是FDA推薦用于治療失眠的藥物,當(dāng)失眠患者有較明顯的焦慮和抑郁的情緒時，可考慮加用該藥,但是此藥可增加患者體質(zhì)量[40]。

1.5.4 食欲素受體拮抗劑 FDA批準(zhǔn)食欲素受體拮抗劑(Suvorexant)用于治療失眠障礙是在2014年,觀察試驗證明：短期使用(<12周)能縮短入睡時間,減少睡眠中覺醒次數(shù)，并可延長睡眠的總時間[41]。但目前并不推薦大劑量使用該藥,因為約10%患者服用該藥的第2天，出現(xiàn)嗜睡[42]。

1.6 中醫(yī)藥治療方法

1.6.1 內(nèi)治法(湯劑) 隋曉琳[43]以調(diào)和營衛(wèi)、疏暢氣機作為治療失眠癥的治法,選用經(jīng)典方藥柴胡桂枝湯，加茯苓、夏枯草、磁石等，臨床治療60例患者,臨床療效較好。范吉平以清心除煩、養(yǎng)陰柔肝為法，作者認為：失眠早期，以肝郁為主,熱相不顯,清心理氣疏肝可取效；病程較長時,則心肝火旺,并陰虛,此時虛實夾雜,需加大養(yǎng)陰清熱力度,則臨床療效較好[44]。路志正提出脾胃“持中央以運四旁”理論,他認為脾胃位于中焦,是人體氣血、陰陽、氣機、水火出入升降樞紐,治療上益調(diào)理脾胃為主,脾胃之病臨床常見4個證型：脾胃虛弱、血不養(yǎng)心,脾虛不運、痰濕阻滯,脾虛濕阻、痰熱擾心，胃腑不和、心神不寧,以該法治療失眠，臨床上能取得滿意療效[45]。張華等[46]使用酸棗仁湯、交泰丸、天王補心丹、朱雀丸、朱砂安神丸及孔圣枕中丹等治療心腎不交型的失眠治療，療效明顯。阮益亨等[47]予黃連溫膽湯加味(川黃連6 g,竹茹6 g，陳皮6 g,制半夏9 g，茯苓30 g,枳實9 g,甘草6 g,生姜6 g，酸棗仁30 g,知母9 g,柴胡12 g,白芍15 g)為底方，伴盜汗加煅龍骨30 g先煎、煅牡蠣30 g先煎,有心悸胸悶加薤白9 g，瓜蔞皮12 g,出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)加生龍齒30 g先煎、綠梅花6 g、合歡皮30 g。以上方案治療觀察112例,總有效率達91.96%。張昊文等[48]觀察心脾兩虛的失眠患者62例，使用歸脾熟眠湯(黃芪15 g，遠志15 g,當(dāng)歸20 g，炒酸棗仁30 g,白術(shù)15 g，北柴胡15 g,五味子25 g，夜交藤30 g,香附15 g,合歡花20 g)治療,總有效率達71.88%。顏德馨考慮：失眠癥主要是因氣血失調(diào)引起,氣血失調(diào)是發(fā)病和加重的重要原因。發(fā)病初期，以邪實為主,部分患者在病初即有表現(xiàn)因?qū)嵵绿?此時見虛實夾雜之證,發(fā)病后期，以正虛為主，偶見實證。顏德馨提出氣血失調(diào)的治法-衡法來調(diào)和氣血。分別辯證為肝郁氣結(jié)(丹梔逍遙散加減),氣滯血瘀(血府逐瘀湯加減),氣郁化火(柴胡加龍骨牡蠣湯加減),氣血兩虛(歸脾湯加減),總則是氣血流通為貴，取得良好療效[49]。張明雪提出：治療失眠與脾、胃、心、肝四臟相關(guān)；脾胃不和及脾虛失運，可致痰盛，肝郁、氣滯可化火，心火上炎可擾神。以上病機始終貫穿失眠過程,他提出治當(dāng)調(diào)中焦脾胃，疏瀉肝火、清心,治痰理脾、胃,祛火調(diào)心、肝,方選黃連溫膽湯加減，療效良好[50]。

1.6.2 外治法 張睿英[51]研究了電針治療的時效性與量效性后提出,在做電針治療時，較長時間地留針和延長施術(shù),能明顯提高睡眠的質(zhì)量，入睡時間縮短、總睡眠時間延長，睡眠效率提高，并對日間功能起到改善作用。楊金亮等[52]針刺百會、心腧、腎腧、脾腧、腰陽關(guān)、神門、內(nèi)關(guān)，并行耳穴貼壓(神門、心、脾、腎、交感),治療陽虛型的失眠,試驗發(fā)現(xiàn)降低了患者神經(jīng)遞質(zhì)NE的含量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這是腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)，還提高了腦內(nèi)抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、GABA/Glu，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)含量。許飛等[53]亦采用針灸治療失眠患者55例，取穴如下：主穴為安眠穴、內(nèi)關(guān)穴,辨證為心脾兩虛者，加用百會、心俞、脾俞,辨證為胃腑不和者，加中脘、豐隆,辨證為陰虛火旺者，加太溪穴、三陰交穴,辨證為肝郁化火者，加太沖穴、肝俞穴。治療后觀察總有效率高達96.36%。張麗芬[54]進行了一些觀察研究，結(jié)論是治療失眠癥，單用神門耳穴按壓跟使用多穴按壓，療效并沒有明顯差異。陳月娥等[55]使用耳針加耳穴壓丸的治療方法治療體質(zhì)偏頗引起的失眠患者66例,療效良好。王瑜等[56]采用穴位埋線加藥線點灸的方法治療失眠患者80例,總有效率高達97.5%。

2 小結(jié)

失眠是心腦血管疾病、抑郁癥、焦慮癥及糖尿病等疾病的獨立預(yù)測因子,理論上,我們通過CBT及相關(guān)西藥、中醫(yī)學(xué)等治療方式的干預(yù)，達到治愈或緩解失眠障礙患者的癥狀,以降低相關(guān)疾病發(fā)病率，或改善這些相關(guān)疾病預(yù)后,要達到這個預(yù)期，我們需要更多、更長期、更客觀的觀察研究，驗證這個假設(shè)。目前臨床上，幾乎所有用于治療失眠障礙的西藥都有一定不良反應(yīng),CBT雖然無明顯不良反應(yīng)，但因患者依從性問題，療效較低。中醫(yī)內(nèi)服中藥湯劑及外治法(針灸、耳穴壓豆、埋線等)對目前單純采用西醫(yī)藥治療，是一種很好的補充,但中醫(yī)內(nèi)服中藥湯劑需辨證論治,而外治方法操作亦較復(fù)雜(取穴、手法),進行標(biāo)準(zhǔn)化的施治較困難,這些局限性，常常會導(dǎo)致在不同的醫(yī)療環(huán)境里，可重復(fù)性不高(尤其是國外),將來需要更多高質(zhì)量的，標(biāo)準(zhǔn)化的，隨機對照觀察試驗，證明中醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥治療在失眠障礙中是有效的。

3 結(jié)論

失眠是睡眠障礙中最為常見的問題,3大主癥是：持續(xù)睡眠時間短、早醒、入睡困難。在失眠患者中，如有明顯生活事件，推薦在急性期使用藥物,無明顯誘因的慢性失眠患者，推薦CBT加西藥治療,后期逐漸減少西藥的用量，以CBT治療為主。如有條件，從整體出發(fā),根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、生活環(huán)境、情志偏頗等，施以辨證論治,選擇合適的中醫(yī)藥方法,尤其是一些簡便廉效的中醫(yī)藥治法,是不錯的選擇。