李秀霞 謝麗玉 溫清秀

(1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福州，350003； 2 福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福州，350003)

中風(fēng)是由各種原因引起的急性腦血管損傷，局灶性腦功能障礙持續(xù)超過24 h[1]。中風(fēng)是一種常見病多發(fā)病，并且殘疾率和復(fù)發(fā)率高[2]。腦卒中是最常見的致殘性疾病之一。除了引起患者運動功能障礙外，還可引起不同程度的吞咽功能障礙。吞咽功能障礙不僅會影響水和營養(yǎng)素的攝入，還會因吸入而導(dǎo)致咳嗽和肺部感染。對于中風(fēng)性吞咽困難沒有特殊的醫(yī)學(xué)治療，康復(fù)訓(xùn)練已成為主要的治療手段。由于醫(yī)療條件的限制，大多數(shù)患者在急性期后返回社會，或者發(fā)病初期治療一小段時間后就出院，沒有進行后續(xù)培訓(xùn)。有可能使已有的吞咽康復(fù)效果衰退，從而影響患者的家庭生活、社會生活和職業(yè)能力。因此及早發(fā)現(xiàn)并及時治療，可以降低腦卒中患者的致殘率，提高其吞咽功能，減少不良事件的發(fā)生率，提高其生命質(zhì)量。本研究采用隨機對照臨床試驗，建立腦卒中患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃，探討該出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃對腦卒中后吞咽困難患者的影響。本文旨在探索護理準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)對卒中后吞咽功能障礙患者的康復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦病康復(fù)科一科和二科收治的腦卒中后吞咽困難患者60例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男14例，女6例，平均年齡(48.8±5.5)歲,平均病程(7.5±3.8)年。對照組中男13例，女17例，平均年齡(49.7±5.4)歲；平均病程(11.3±3.8)年。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)符合第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過CT或MRI診斷為卒中患者。2)經(jīng)洼田飲水實驗，達到3級或3級以上的腦卒中患者診斷為吞咽障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合腦卒中吞咽障礙者；2)首次發(fā)病的腦卒中患者，生命體征穩(wěn)定，且意識清楚；3)同意參與本研究并簽署知情同意書者；4)年齡45～75歲者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加重惡化者；2)意識障礙、嚴(yán)重失語和無法與研究者合作者；3)年齡<45或>75歲者。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)被發(fā)現(xiàn)與入選標(biāo)準(zhǔn)不一致或未按照試驗方案規(guī)定的方法治療者；2)受試過程中發(fā)生了嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥者；3)退出或未完成整個療程、影響療效或安全判斷者；4)誤入且不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；5)發(fā)生2次或以上中風(fēng)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 進行常規(guī)康復(fù)治療和護理。常規(guī)康復(fù)治療：1)行為治療：如冰刺激訓(xùn)練；2)電刺激：低頻，中頻;3)針灸治療；4)營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)；5)吞咽器官運動訓(xùn)練；6)攝食訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)護理：根據(jù)中風(fēng)病護理常規(guī)，對患者施行護理措施。包括生活護理、飲食護理、營養(yǎng)護理、情志護理、功能鍛煉操(呼吸操、吞咽操)、穴位按摩、并發(fā)癥護理、健康宣教。

1.5.2 觀察組

在常規(guī)康復(fù)治療和護理基礎(chǔ)上增加出院準(zhǔn)備服務(wù)。即在患者入院后就成立出院準(zhǔn)備服務(wù)小組，包括醫(yī)生、吞咽師、營養(yǎng)師等，由責(zé)任護士負責(zé)協(xié)調(diào)和溝通，經(jīng)評估討論后并制定出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃表。出院準(zhǔn)備服務(wù)的步驟包括評估，計劃、實施、評價。評估出腦卒中后吞咽障礙患者在的準(zhǔn)備出院前需要解決的問題或未達到的護理目標(biāo)，記錄在自制的出院準(zhǔn)備服務(wù)表里，針對患者的吞咽問題做好個性化的干預(yù)計劃和干預(yù)措施、最后對實施措施后的效果進行評價。

1.5.2.1 評估內(nèi)容 評估患者和照護者目前和預(yù)期的身心需要。自患者入院開始完成評估工作，在24 h之內(nèi)完成，初步確定患者存在的吞咽問題，以便盡早擬定出院準(zhǔn)備服務(wù)健康宣教內(nèi)容，具體到每周要達到的目標(biāo)；評估時間為在入院后24 h內(nèi)，出院前1周、入院后1個月；評估人員：強調(diào)專人負責(zé)，首診負責(zé)制，由首次接待的責(zé)任護士負責(zé)(經(jīng)過一定的培訓(xùn)，有一定的臨床經(jīng)驗和資歷)；評估工具：一般調(diào)查表格和出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃(改進)，匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)；評估內(nèi)容：包括患者的一般情況、文化水平、家庭情況、日常生活活動能力、疾病知識知曉情況、身心狀況、醫(yī)保情況、經(jīng)濟支持、社會支持、主要照護者和照顧能力、需求、目標(biāo)、睡眠質(zhì)量等。

1.5.2.2 計劃與實施 根據(jù)患者和主要照顧者的需求情況，制定個性化的出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃時間安排表，并具體實施，其中包括以下幾個方面：每周的個性化宣教內(nèi)容和宣教方式、每周要達到的目標(biāo)、教育對象、最佳出院時間、宣教者和評價者簽名。一對一，在其他專業(yè)的幫助下，負責(zé)任的護士每周為患者和護理人員提供健康指導(dǎo)。每次實施完針對性的護理措施和評價完成一個護理目標(biāo)，在相應(yīng)的出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃表上做記錄。未完成的患者，則下次繼續(xù)進行宣教和評價，盡量滿足對患者的出院需求。個性化宣教：針對患者病情，責(zé)任護士采用示范、演練、材料閱讀等形式對患者及主要照護者進行疾病知識、照護技能操作。責(zé)任護士針對照護者的不足，進行再示范，直至照護者熟練掌握。每間病房內(nèi)放置一本關(guān)于吞咽障礙的健康教育手冊，以便患者及其家屬隨時閱讀。在患者準(zhǔn)備出院時，責(zé)任護士會檢查患者及其家屬吞咽知識和技能的掌握情況，并給予相應(yīng)的教學(xué)和建議。個性化的在患者出院1周內(nèi)進行電話隨訪，在此之后每1～2周電話隨訪1次，建立微信群咨詢平臺和電子檔案管理。團隊1周集中開會1次，討論已達標(biāo)情況，對未達標(biāo)的方法和措施加以改進。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)有：吞咽能力、平均住院天數(shù)、滿意度、主要并發(fā)癥發(fā)生率、睡眠質(zhì)量。睡眠質(zhì)量采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評價患者睡眠質(zhì)量，評分低即睡眠質(zhì)量好。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 洼田飲用水試驗用于測量患者入院和出院時的吞咽能力，洼田飲水實驗和吞咽療效評定、主要并發(fā)癥的發(fā)生率、滿意度調(diào)查量表、平均住院日。顯效：患者的吞咽困難基本消失，未發(fā)現(xiàn)咳嗽或嚴(yán)重并發(fā)癥，營養(yǎng)狀況良好；有效：患者的吞咽困難明顯改善，偶爾咳嗽，營養(yǎng)狀況良好；無效：患者的吞咽困難沒有改善或惡化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽功效總有效率比較 對照組總有效率為73.33%，觀察組總有效率為93.33%，對照組顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者總有效率比較[例(%)]

注:與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者主要并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組主要并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，對照組主要并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者主要并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注:與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者平均住院天數(shù)和滿意度的比較 觀察組平均住院天數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療前后PSQI評價比較 2組患者PSQI評分比較護理后觀察組PSQI評分為(6.26±1.33)分，對照組為(8.22±1.12)分，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者平均住院日及滿意度比較

表4 2組患者PSQI評分比較分)

注:護理前與對照組比較，*P>0.05；同組護理后與護理前比較，△P<0.05；與對照組護理后比較，▲P<0.05

3 討論

吞咽困難是中風(fēng)患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達50%[4]。吞咽困難不但影響攝取水分和營養(yǎng)素，還影響誤吸而引發(fā)的的咳嗽、肺炎?？祻?fù)訓(xùn)練已成為中風(fēng)后吞咽困難主要的治療手段，其他治療手段效果不佳。因為醫(yī)療條件的限制，大多數(shù)患者在急性期后返回社會，沒有后續(xù)的訓(xùn)練，有可能使已有的康復(fù)效果減退。并且疾病會對患者睡眠質(zhì)量造成影響，帶給患者更大的傷害。

出院準(zhǔn)備服務(wù)的概念起源于美國，美國醫(yī)院協(xié)會(AHA)提議：通過醫(yī)療保健專業(yè)人員，患者及其家屬的合作，出院計劃是一種集中性、協(xié)調(diào)性、整合性的過程，通過醫(yī)療照顧專業(yè)人員、患者及家屬的共同合作，確?；颊咴诔鲈汉竽塬@得持續(xù)性照顧(American Hospital Association，1983)[5]。劉凌[6]將出院計劃定義為：“是通過醫(yī)院的多學(xué)科專業(yè)人員與患者及其家屬合作，幫助患者改善自律管理，提高他們照顧患者的能力。促進患者從醫(yī)院護理環(huán)境到家庭護理環(huán)境的平穩(wěn)過渡，它是一個完整的過程，包括4個階段，即評估、計劃、實施和評估，讓自我照顧和護理在回歸家庭后也能實現(xiàn)。出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃被廣泛認為是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的基本，這對醫(yī)療保健提供者、患者及其家屬都至關(guān)重要。

國外出院計劃發(fā)展相對成熟且制度完善，有效規(guī)范了出院計劃的標(biāo)準(zhǔn)和程序。此外為保證患者也能得到更好的照顧，主要照顧者也包括在出院計劃中。目前較為成熟的持續(xù)護理模式包括引導(dǎo)式護理式、評估和照顧長者的老年資源模式、持續(xù)護理干預(yù)模式和APN持續(xù)護理模式。國內(nèi)：臺灣和香港在中國的排放計劃研究較早開始。席淑華等[7]介紹了臺灣出院計劃的具體內(nèi)容及實施方式。時玉婷等[8]討論了腦卒中患者出院計劃的運用和啟示。由于人口逐漸增長、疾病結(jié)構(gòu)的改變、家庭結(jié)構(gòu)改變和勞動市場結(jié)構(gòu)的改變的趨勢，急性醫(yī)療體制已然無法滿足這個需求，它顯示了急性和慢性之間的橋梁——“放電計劃”的重要性。許多政府或衛(wèi)生當(dāng)局制定了出院計劃指南，以確保出院的患者得到必要的持續(xù)護理[9]。隨著人們越來越意識到持續(xù)護理的重要性，將開發(fā)涉及該領(lǐng)域涉及的新模型和工具。

中國的護理職業(yè)發(fā)展計劃(2011-2015)明確指出：“鼓勵醫(yī)院為出院病人實施回訪和延長護理服務(wù)”它為中國的出院計劃的制定提供了良好的政策支持[10]。目前越來越多的學(xué)者關(guān)注出院計劃，但對腦卒中后吞咽困難出院計劃的模型構(gòu)建研究較少。在中風(fēng)后吞咽困難的康復(fù)中，家庭成員或看護人很少參與護理，并且仍然缺乏讓家庭成員參與護理計劃的有效措施。因此應(yīng)進一步擴大和澄清患者家屬在護理過程中的作用。

表1結(jié)果顯示，對照組行常規(guī)護理、觀察組行出院準(zhǔn)備服務(wù)后，總有效率為93.3%，顯著高于對照組的73.33%(P<0.05)；由表2可見，主要觀察組并發(fā)癥發(fā)生率以6.7%顯著低于對照組的33.3%(P<0.05)；表3結(jié)果顯示，觀察組的平均住院天數(shù)和滿意度均顯著高于對照組(P<0.05)，表4結(jié)果顯示，觀察組PSQI評分低于對照組(P<0.05)。因此基于出院準(zhǔn)備服務(wù)理念的護理干預(yù)，對中風(fēng)后吞咽障礙患者，可改善其吞咽功能，減少并發(fā)癥和住院時間，提高護理人員和患者滿意度，從而提升護理質(zhì)量。

本研究在出院準(zhǔn)備服務(wù)的概念基礎(chǔ)上制定出個性化出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃表，結(jié)合本醫(yī)院工作的特點和實際情況，開展相關(guān)研究，針對腦卒中引起的吞咽障礙患者實施康復(fù)護理，取得了一定的成效?；颊叻矫妫嚎梢詫⒐δ苷系K對生活的影響降至最低，提高了患者的白護能力，改善患者睡眠質(zhì)量；醫(yī)院方面：豐富優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵，提高滿意度，充分利用科室床位；減少了疾病的復(fù)發(fā)，提高了患者的生命質(zhì)量；專業(yè)團隊方面：專業(yè)合作，有效整合醫(yī)療資源；社會醫(yī)保方面：降低患者的醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源。通過資源整合的方式組成一個團隊，去繁從簡，并達成一致意見，給予患者最優(yōu)化方案，每個小組成員為患者的吞咽障礙提供不同的幫助，使其縮短治療時間，減少患者并發(fā)癥和再入院率，減輕醫(yī)療負擔(dān)，為患有吞咽功能障礙的患者和中風(fēng)后的護理人員提供可行的出院準(zhǔn)備計劃，并在醫(yī)院及社區(qū)推廣應(yīng)用。