彭東濤 張軍衛(wèi) 龔晉遷 王 剛 潘永軍 唐仕杰 徐 敏 張 雄 張 杰 黃 捷

（重慶市第九人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400700）

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術（URSL）是目前治療輸尿管結石的常用方法之一，但處理上段結石時，結石容易向上漂移至腎盂腎盞內(nèi)，導致碎石成功率降低，對高齡患者而言，風險更大，給患者和醫(yī)師造成困擾?；仡櫡治?013年2月至2016年8月我們在經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術中應用封堵器治療38例高齡患者輸尿管上段結石患者，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組37例，男22例，女15例；年齡69～86歲，左側20例，右側17例，均為輸尿管上段結石，結石直徑0.8～1.7 cm，術前通過B超、IVU、CT確定結石位置及大小。

1.2 儀器和器械：Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡、科瑞達60W鈥激光碎石機、輸尿管管路封堵器（英諾偉 TM IVX-SC10）。

1.3 手術方法：采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位。經(jīng)尿道直視下置入WolfF8/9.8輸尿管硬鏡，在導絲引導下緩慢入鏡至結石處，觀察結石情況并退出導絲，將浸入生理鹽水5～10 s的管路封堵器葉片經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)通道從結石和管壁縫隙中穿過5 cm以上，打開封堵器后將手柄輕輕后拉使其保持完全封堵狀態(tài)并妥善固定，然后置入鈥激光光纖進行結石，從結石周邊開始將結石粉碎成直徑＜2 mm的顆粒。然后緩慢向外牽拉封堵器將碎石拖入膀胱。術畢常規(guī)留置D-J管4周。

2 結 果

本組36例封堵器均放置順利，碎石順利，手術時間15～40 min，其中1例腎盂輸尿管連接部結石于放置封堵器時漂移至腎盂，留置D-J管后予體外沖擊波碎石治愈。術中無患者出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管黏膜撕脫，術后無患者出現(xiàn)發(fā)熱及菌血癥。術后4周影像學復查，除1例漂移入腎下盞患者的結石尚未完全排除外，余36例未發(fā)現(xiàn)結石殘留，結石清除率為96.55%。

3 討 論

輸尿管上段結石選擇什么治療方法最好仍然存在爭議，體外沖擊波碎石術（ESWL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術（URSL）或經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）各有優(yōu)缺點。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好等優(yōu)勢，目前應用越來越廣泛。但結石上移特別是上段結石的上移一直是URSL的一大難題，在處理上移的結石時，雖然可以結合ESWL或者PCNL[1]，但給患者增加了痛苦和經(jīng)濟負擔，而且易引起術后出血與繼發(fā)性尿路感染等風險，對高齡患者而言，風險更大[2]。因此，防止術中結石上移是輸尿管鏡碎石術處理上段結石最為關鍵的一個問題[3]。在以往的手術中，我們也采用如術中降低沖洗灌注、取頭高腳低位等，但療效有限[4]。也應用過套石籃將結石“套住”，然后行鈥激光碎石術，該法也能明顯減少結石碎片的漂移，但存在套石籃被激光打壞，小于套石籃孔徑的殘石易隨水流漂移移等缺陷。

表1 兩組患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率及HBeAg血清轉(zhuǎn)換率比較

輸尿管管路封堵器的工作原理主要是在結石上端形成球狀阻隔物，減少術中結石漂移，且可在碎石結束后將結石碎片拖出輸尿管管腔，提高結石清除率。本研究中，37例封堵器均放置順利，有1例腎盂輸尿管連接部結石于放置封堵器過程中漂移至腎盂。在應用封堵器過程中，我們認為操作要輕柔并降低沖洗壓，把握好置入的時機和部位；對嵌頓嚴重或結石完全被息肉包裹者，可先用鈥激光擊碎結石一側后再將置放封堵器；對于結石近端完全梗阻、腎積水重或合并明顯感染的輸尿管上段結石不建議使用該方法治療。應用輸尿管管路封堵器發(fā)生輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，但仍需小心避免，術前應仔細檢查封堵器收縮、展開是否正常，回收時動作更應輕柔緩慢，碎石時應盡量將結石粉碎至2 mm以下。

綜上所述，高齡患者應用輸尿管結石封堵器固定輸尿管上段結石可靠，操作簡單，能有效防止術中結石漂移，提高結石清除率，值得臨床應用和推廣。