戎捷驪 張 艷 管義祥 周 芬

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 海安 226600）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）具有高發(fā)病率、高病死率和易反復(fù)的特點(diǎn)，臨床上包括深靜脈血栓 （deep vein thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]。預(yù)防DVT的發(fā)生是降低VTE發(fā)生率的有效方法，合理的預(yù)防措施最高可將VTE形成風(fēng)險(xiǎn)降低63%[2]。

肢體氣壓治療是目前臨床應(yīng)用較廣泛的一種機(jī)械性血栓預(yù)防方式，早期活動(dòng)是一項(xiàng)非常安全而有效的疾病預(yù)防和機(jī)體康復(fù)策略[3]，而床上踏車運(yùn)動(dòng)作為早期活動(dòng)的一種，被越來(lái)越廣泛地推薦于改善ICU患者的預(yù)后，但其對(duì)DVT的預(yù)防卻少有研究。危重癥患者是DVT的高發(fā)人群，大多無(wú)癥狀，僅靠常規(guī)的肢體氣壓治療預(yù)防DVT是不夠的，本研究嘗試比較踏車運(yùn)動(dòng)及肢體氣壓治療兩種方式對(duì)ICU臥床患者下肢靜脈血流的影響，為選擇DVT的預(yù)防方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象：2017年8月1日至2018年2月28日入南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的患者，年齡≥18歲，＜80歲，知情同意者，能耐受肢體氣壓治療及踏車運(yùn)動(dòng)，無(wú)禁忌證。按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組115例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列條件之一的予以排除：肢體不全患者，入科時(shí)行下肢靜脈超聲篩查，已有血栓形成的。血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)肢體管腔內(nèi)血流不充盈、變細(xì)，血管內(nèi)可見低回聲團(tuán)塊或血流回聲消失即考慮DVT發(fā)生[4]，既往以前的VTE病史靜脈異常，慢性淺表或深靜脈功能不全，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化閉塞性無(wú)足背反搏，開放性骨折，出血性狀況，或下肢廣泛性皮炎，充血性心力衰竭。將試驗(yàn)前出ICU或死亡，過(guò)程中新發(fā)生DVT，試驗(yàn)過(guò)程中并發(fā)活動(dòng)禁忌證，試驗(yàn)中途其他原因退出者，數(shù)據(jù)不完整視為脫落與剔除。

1.2 方法：兩組患者均給予常規(guī)治療護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予踏車運(yùn)動(dòng)聯(lián)合肢體氣壓治療。干預(yù)措施：①每位入組患者按常規(guī)給予DVT預(yù)防策略，包括抗凝藥物使用及物理性預(yù)防。②每位患者給予肢體氣壓治療及踏車運(yùn)動(dòng)各1次，肢體氣壓按小腿40 mm Hg壓力進(jìn)行，踏車運(yùn)動(dòng)給予15 r/min速度進(jìn)行。分別運(yùn)動(dòng)30 min，均在臥床時(shí)進(jìn)行，順序隨機(jī)。③在兩次操作干預(yù)前均用超聲多普勒儀檢測(cè)股靜脈血流速度，采用同側(cè)下肢進(jìn)行測(cè)量，標(biāo)記測(cè)量部位，由同一人完成測(cè)量。④運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)，結(jié)束后5、10、20、30、60、90、120、150、180 min分別檢測(cè)并記錄股靜脈血流速，待血流速度回到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)即停止測(cè)量，并記錄時(shí)間。⑤第二項(xiàng)措施需在第一項(xiàng)完成后血流回到運(yùn)動(dòng)前水平后方可進(jìn)行，即兩項(xiàng)措施實(shí)施前血流速度無(wú)差異。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①主要指標(biāo)：股靜脈血流速度變化；②次要指標(biāo)：血流速回到運(yùn)動(dòng)前水平所需的時(shí)間。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)：①護(hù)理人員均接受兩種預(yù)防措施運(yùn)用規(guī)范培訓(xùn)，操作無(wú)差異；②超聲科醫(yī)師協(xié)助專人及其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行下肢靜脈血流檢測(cè)。

1.5 樣本量計(jì)算：采用PASS17.0軟件計(jì)算樣本量。預(yù)試驗(yàn)顯示：與常規(guī)肢體氣壓相比，踏車運(yùn)動(dòng)后60 min，患者下肢血流速平均增加0.35 cm/s，其標(biāo)準(zhǔn)差為2.08 cm/s，α=0.05（雙側(cè)），β=0.10，經(jīng)軟件計(jì)算，需191例患者?？紤]有20%的脫落率，至少230例患者。

2 結(jié) 果

對(duì)照組下肢深靜脈血栓發(fā)生 17例（14.78%），干預(yù)組下肢深靜脈血栓發(fā)生5例（4.43%），兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組股靜脈平均血流速顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；血流速回到運(yùn)動(dòng)前水平所需時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組股靜脈平均血流速與血流速回到運(yùn)動(dòng)前水平所需時(shí)間比較（）

表1 兩組股靜脈平均血流速與血流速回到運(yùn)動(dòng)前水平所需時(shí)間比較（）

血流速回到運(yùn)動(dòng)前水平所需時(shí)間(min)對(duì)照組 115 12.57±2.31 118.50±16.28干預(yù)組 115 10.04±2.06 56.35±8.49 t-8.766 36.299 P-0.000 0.000組別 例數(shù) 股靜脈平均血流速(cm/s)

3 討 論

危重癥患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，肢體活動(dòng)減少可致下肢靜脈血流緩慢或淤滯，而血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成的重要因素[1]。血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism， PE），二者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。VTE病死率，僅次于腫瘤及心肌梗死。然而下肢功能鍛煉被證實(shí)可以增加股靜脈血流速度，原理是依靠比目魚肌與腓腸肌的舒縮將淤滯在靜脈或靜脈竇的血液泵出，促進(jìn)血液回流，改善ICU患者的預(yù)后[5]。

本研究通過(guò)比較踏車運(yùn)動(dòng)及肢體氣壓治療兩種方式對(duì)ICU臥床患者下肢靜脈血流的影響以及血流速回到運(yùn)動(dòng)前水平所需的時(shí)間。這說(shuō)明踏車運(yùn)動(dòng)聯(lián)合肢體氣壓治療較其他傳統(tǒng)的基礎(chǔ)護(hù)理、常規(guī)護(hù)理及單一的物理防栓等護(hù)理方法，能更為有效地減少危重癥患者深靜脈血栓的發(fā)生，從而有利于患者軀體的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，達(dá)到理想的治療效果。