鄭振宇，張 宇，丁怡戈，李灝然，王海威，任芳芳，王素潔

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院耳鼻喉科,鄭州 450052)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎，是一種耳鼻喉科常見疾病，是指特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后IgE介導(dǎo)介質(zhì)釋放，同時(shí)具有多種免疫活性細(xì)胞與細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性炎性反應(yīng)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕[1]。AR的治療原則包括環(huán)境控制、藥物治療，免疫治療和健康教育，概括為“防治結(jié)合、四位一體”[2]。近年來，隨著工業(yè)化的加速和環(huán)境的惡化，AR患病率在全世界范圍內(nèi)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。有研究指出AR不僅嚴(yán)重困擾患者的日常行為，如工作、學(xué)習(xí)等，而且與抑郁、焦慮等情緒心理有明顯的相關(guān)性[3]。目前鼻腔沖洗廣泛應(yīng)用于鼻腔及鼻竇的炎癥性疾病的治療，鼻用糖皮質(zhì)激素、第二代抗組胺藥等作為治療AR的一線用藥被推薦使用，過敏原阻隔劑作為一種過敏原回避藥物應(yīng)用也在日趨增加[4]。本研究以鼻腔沖洗作為AR患者的基礎(chǔ)治療，研究評(píng)價(jià)過敏原阻隔劑對(duì)糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合鼻腔沖洗治療AR的療效有無影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2017年5月在本院耳鼻喉科門診診治的AR患者110例，所有患者符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)制訂的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血清過敏原檢測(cè)呈陽性。110例AR患者隨機(jī)列表法分為對(duì)照組和觀察組，每組55例。對(duì)照組男26例，女29例，年齡19～50歲，平均(31.7±6.8)歲，病程2～10年，平均(3.4±0.5)年；觀察組男30例，女25例，年齡18～49歲，平均(32.8±5.5)歲，病程2～10年，平均(3.6±0.6)年。兩組患者均有鼻癢、鼻塞、打噴嚏及流清涕等AR現(xiàn)狀，晨起時(shí)尤為明顯；患者鼻黏膜多呈蒼白色，并有明顯的黏膜水腫情況。兩組患者的年齡、性別、病程等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.446)，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性免疫缺陷疾病、惡性腫瘤、結(jié)核等；(2)治療前4周使用過鼻用激素、抗組胺藥、過敏原阻隔劑等；(3)有鼻腔鼻竇腫瘤、鼻息肉、鼻中隔嚴(yán)重偏曲病史；(4)心、肝、腎等臟器功能不全[5]。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法 兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療：首先輕輕按壓生理鹽水(40 ℃)瓶泵頭，以排出瓶中空氣，見到生理鹽水呈霧狀均勻噴出后，囑患者向方前稍低頭，使其作用于鼻腔內(nèi)部，每側(cè)鼻孔10下，每天1次，噴完后囑患者依次輕擤雙側(cè)鼻腔。對(duì)照組在此基礎(chǔ)治療上給予糠酸莫米松鼻噴霧劑(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113481，產(chǎn)品規(guī)格：60掀,每掀50 μg，浙江仙琚制藥股份有限公司)，第1次用藥前振搖藥瓶然后向空氣中噴壓藥品數(shù)次，以獲得均勻噴霧，于鼻腔清洗之后給予每側(cè)鼻孔各2噴，每天1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用過敏原阻隔劑(國(guó)食藥監(jiān)3640251，產(chǎn)品規(guī)格：每支5 g，德國(guó)Dr.Theiss Alergol Pollen Block)治療。即在應(yīng)用鼻腔清洗及糠酸莫米松后，擠出長(zhǎng)度約1 cm的一條阻隔劑軟膏，使用棉簽將其均勻涂抹于鼻前庭相當(dāng)于外側(cè)鼻翼的高度，涂抹完畢囑患者輕輕向鼻中隔方向按摩外側(cè)鼻翼即可。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1患者主觀癥狀及生活質(zhì)量變化 采用視覺癥狀模擬量表(visual analogue scale，VAS)收集兩組患者基本信息及鼻部癥狀(鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕)和生活質(zhì)量評(píng)分[6-7]。將VAS定為10 cm標(biāo)準(zhǔn)的卡尺，從左到右為0～10分，左端標(biāo)記為鼻部無明顯癥狀，右端標(biāo)記為鼻部癥狀非常嚴(yán)重，中間數(shù)字表示鼻部癥狀的不同程度，每項(xiàng)癥狀分?jǐn)?shù)均為0～10分，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越差。兩組患者均自評(píng)就診當(dāng)天用藥前及用藥后(第28天)鼻部癥狀及生活質(zhì)量變化情況。

1.3.2治療效果 療效指數(shù) (用藥前癥狀評(píng)分總和-用藥后(第28天)癥狀評(píng)分總和)/用藥前癥狀評(píng)分總和×100%；>65%為顯效，>25%～65%為有效，≤25%為無效，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/每組總例數(shù)×100%。

1.3.3客觀體征 鼻內(nèi)鏡下檢查并記錄兩組患者就診當(dāng)天用藥前及用藥后(第28天)的鼻部體征(黏膜蒼白、黏膜水腫、鼻甲肥大、分泌物量)評(píng)分，將4項(xiàng)評(píng)分匯總統(tǒng)計(jì)均值得到綜合體征評(píng)分[8]。使用鼻內(nèi)鏡對(duì)患者左右兩側(cè)鼻腔依次進(jìn)行檢查及評(píng)分(左右兩側(cè)評(píng)分之和)，每側(cè)鼻腔分?jǐn)?shù)0～3分，0分表示患者鼻部體征基本正常，分?jǐn)?shù)越高代表患者鼻部體征越明顯。

1.3.4安全性 隨訪記錄兩組患者用藥期間不良反應(yīng)事件的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后兩組患者評(píng)分較用藥前均有所下降，觀察組患者臨床癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

續(xù)表2 兩組患者臨床癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.2患者治療效果比較 治療后對(duì)照組總有效率為72.7%，觀察組總有效率為89.1%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.767，P=0.029)，見表3。

2.3患者鼻部客觀體征評(píng)分比較 治療后兩組患者評(píng)分較用藥前均下降，綜合體征評(píng)分兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.679，P<0.01)。見表4。

2.4安全性評(píng)價(jià) 隨訪兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中鼻黏膜潰瘍2例、鼻腔咽部干燥4例、輕微頭痛2例，均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)照組患者發(fā)生不良反應(yīng)6例，發(fā)生率為10.9%；觀察組患者發(fā)生不良反應(yīng)2例，發(fā)生率為3.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.213，P=0.271)，見表5。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

表4 鼻內(nèi)鏡下兩組患者鼻部客觀體征評(píng)分比較分)

表5 兩組患者用藥期間不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

AR是發(fā)生于鼻腔黏膜的變態(tài)反應(yīng)炎癥性疾病，作為一種臨床常見病，它與支氣管哮喘、變應(yīng)性結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)等疾病密切相關(guān)[9]。近期有Meta分析報(bào)道，目前我國(guó)AR兒童患病率15.97%，成人患病率13.26%，兒童患病率高于成人，且AR的患病率存在地域性差異，有明顯的家族聚集性，其最主要過敏原仍是塵螨[10]。

根據(jù)AR診療指南，避免接觸過敏原是環(huán)境控制中的一種重要措施，即從疾病的初始階段進(jìn)行干預(yù)。KANG等[11]研究報(bào)道AR患者的戶外暴露時(shí)間與其過敏癥狀有顯著相關(guān)性。過敏原阻隔劑，也稱花粉阻隔劑，它含有的高度精制長(zhǎng)鏈碳?xì)浠衔锸艿骄鶆蛲磕ê罂稍诒乔巴バ纬杀Ｗo(hù)過濾膜[12]，相當(dāng)于“隱形口罩”，通過物理吸附作用，減少與阻斷空氣中帶負(fù)電荷的過敏原進(jìn)入鼻腔，它不僅僅只對(duì)花粉起阻隔作用，對(duì)塵螨、塵埃、動(dòng)物毛發(fā)等吸入性過敏原同樣有效。葛文棟等[7]研究表明鼻噴型過敏原阻隔劑聯(lián)合口服抗組胺藥可以較好地改善塵螨型AR患者的臨床癥狀。AR的治療以改善癥狀、提高生活質(zhì)量為主要目的。目前主要藥物包括抗組胺藥、鼻用類固醇激素、白三烯拮抗劑、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑及減充血?jiǎng)┑萚2]。糠酸莫米松鼻噴霧劑是第三代鼻用皮質(zhì)類固醇激素，作為臨床治療AR的一線治療藥物，可直接作用于鼻黏膜的糖皮質(zhì)受體，提高內(nèi)皮細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，并可改善毛細(xì)血管通透性，同時(shí)抑制過敏原刺激后的早期相和遲發(fā)相反應(yīng)，在控制炎癥、緩解癥狀方面效果明顯。有相關(guān)文獻(xiàn)表明，過敏原阻隔劑聯(lián)合鼻用激素治療AR，有效改善癥狀的同時(shí)可縮短激素減量時(shí)間[13]。生理鹽水沖洗鼻腔能有效清除炎性雜質(zhì)、過敏原、分泌物等，通過清洗可改善黏膜纖毛擺動(dòng)頻率，減少纖毛清除時(shí)間，增強(qiáng)鼻內(nèi)局部血液循環(huán)，保持鼻內(nèi)黏膜濕潤(rùn)，并有助于已損傷黏膜的功能恢復(fù)[14]。生理鹽水的溫度選擇比較重要，有研究表明用40 ℃的生理鹽水是清洗鼻腔的最適宜溫度，對(duì)AR的癥狀改善更顯著[15]。

已有研究證實(shí)糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合鼻腔沖洗治療AR取得良好的效果[16]。本研究結(jié)果表明，生理鹽水沖洗、清理鼻腔內(nèi)異物及分泌物后，再給予糠酸莫米松鼻噴霧劑作用于被清理干凈的鼻黏膜治療后，患者的癥狀和體征評(píng)分均有改善。加用過敏原阻隔劑的觀察組患者，鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕和生活質(zhì)量評(píng)分及療效指數(shù)，較對(duì)照組差異更為明顯(P<0.05)；兩組患者鼻內(nèi)鏡下的綜合體征評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異顯著(P<0.01)，說明過敏原阻隔劑對(duì)糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合鼻腔沖洗治療AR的優(yōu)越性。同時(shí)通過對(duì)患者用藥期間的不良反應(yīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組安全性均可，均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

綜上所述，過敏原阻隔劑聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑及鼻腔沖洗治療AR效果確切且安全，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次研究樣本量偏少，隨訪觀察時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效尚不能確定，需進(jìn)一步大量樣本及長(zhǎng)期的臨床觀察。