劉志剛,童金生,吳柱國,李巧艷

(1.廣東省東莞臺心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東東莞 523128;2.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東東莞 523808)

慢性阻塞性肺疾病是一種以呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征的可預(yù)防和治療的常見疾病，呼吸道癥狀及氣流受限是由于氣道和(或)肺泡異常導(dǎo)致的，其異常的原因通常是有毒顆粒和氣體的暴露。近年來由于大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發(fā)因素的不斷增多，該病發(fā)病率呈持續(xù)走高趨勢。全球40歲以上成人發(fā)病率現(xiàn)已高達(dá)9%～10%[1]。預(yù)計至2020年慢性阻塞性肺疾病將成為全球第三大死亡原因[2]。本研究旨在探討噻托溴銨聯(lián)合茶堿治療老年慢性阻塞性肺疾病的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2017年6月東莞臺心醫(yī)院收治的100例老年慢性阻塞性肺疾病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對照組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者及家屬同意并自愿加入本次研究中，均已簽署知情同意書；(3)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)合并結(jié)核性疾病者；(2)嚴(yán)重肝腎功能異常者；(3)自主呼吸微弱、昏迷者；(4)對本次治療藥物過敏者；(5)對阿托品及其衍生物(如異丙托溴銨、氧托溴銨)過敏者；(6)急性心肌梗死伴有血壓顯著降低的患者。觀察組患者中男17例，女33例，年齡61～78歲，平均(64.42±6.38)歲，病程1～8年，平均(3.25±0.36)年；對照組患者中男18例，女32例，年齡60～77歲，平均(63.67±6.33)歲，病程1～7年，平均(3.42±0.41)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度分級：Ⅰ級50例，Ⅱ級37例，Ⅲ級13例；肺功能分級：Ⅱ級51例，Ⅲ級35例，Ⅳ級14例。

1.2方法 所有患者入院后均給予抗感染、解痙、祛痰等治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的噻托溴銨氣霧劑(別名：思力華能倍樂；規(guī)格：2.5 μg×60撳；批號：國藥準(zhǔn)字J20120047)通過Resplmat吸入裝置吸入治療，每天相同時間吸入1次，每次吸入2撳；聯(lián)合廣州邁特興華制藥有限公司生產(chǎn)的茶堿緩釋片(規(guī)格：每片0.1 g；批號:國藥準(zhǔn)字H44023791)口服，1片/次，每天2次。共治療4周。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上只使用茶堿緩釋片治療，藥物廠家及劑量、使用方法均與觀察組一致。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療有效率：根據(jù)患者臨床癥狀，將治愈判定為癥狀完全消失，膿痰消失；顯效：臨床癥狀有明顯緩解，膿痰量小于10 mL/d；有效：癥狀有所緩解，膿痰量為10～20 mL/d；無效：治療后癥狀無任何變化，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[6]。(2)分別在患者治療前后清晨抽空腹3 mL靜脈血，進(jìn)行離心分離血清。采用GC-1200型放射免疫計數(shù)器對白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平展開測定，使用放射免疫分析法；采用Olympus AU5400全自動生化分析儀對超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平展開測定，采用速率散射比濁法；使用流式細(xì)胞儀檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α水平；使用免疫抑制法測定血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)活性。(3)肺功能：采用意大利Cosmed公司Quark PFT3肺功能儀進(jìn)行肺通氣功能指標(biāo)檢測，包括用力肺活量(FVC)、FVC占預(yù)計值百分比 (FVC%)、一秒用力呼氣容積(FEV1)及FEV1占預(yù)計值百分比 (FEV1%)[7]。對無嚴(yán)重心肺功能障礙者(兩組各抽取35例)采用其配備的運(yùn)動心肺功能系統(tǒng)對患者進(jìn)行運(yùn)動心肺實(shí)驗(yàn)，采用癥狀自限最大運(yùn)動負(fù)荷斜坡遞增實(shí)驗(yàn)，檢測指標(biāo)包括最大攝氧量占預(yù)計值百分比(VO2max%pred)、最大攝氧量峰值占預(yù)計值百分比(peakVO2%pred)、氧脈搏占預(yù)計值百分比(peakO2pulse)及無氧閾值(AT)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后總有效率比較 治療后觀察組總有效率(98.00%)明顯高于對照組(86.00%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后總有效率比較

表2 兩組治療前后IL-6、hs-CRP、TNF-α、CK-MB水平比較(n=50)

表3 兩組治療前后肺功能通氣指標(biāo)比較(n=50)

續(xù)表3 兩組治療前后肺功能通氣指標(biāo)比較(n=50)

2.2兩組治療前后IL-6、hs-CRP、TNF-α、CK-MB水平比較 兩組治療前各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組IL-6、hs-CRP、TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后肺功能通氣指標(biāo)比較 兩組治療前各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組FVC、FVC%、FEV1、FEV1%、VO2max%pred、peakVO2%pred、peakO2pulse、AT各指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是一種老年人常見，以持續(xù)氣流受限為特征，可以預(yù)防和治療的消耗性疾病，臨床以慢性咳嗽、咳痰、喘息等為主要表現(xiàn)，病情易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，若處理不當(dāng)最終將造成呼吸功能衰竭，對當(dāng)今社會人群的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，選擇積極有效地治療措施對提高生活質(zhì)量有著重要的意義[8-9]。

自噻托溴銨粉吸入劑的問世后，其作為一種新型的選擇性M3受體拮抗劑，其主要成分為噻托溴銨，具有有效的支氣管擴(kuò)張作用而無明顯耐受現(xiàn)象發(fā)生，此外還能有效改善癥狀及肺功能。因此，越來越多臨床工作者將目光轉(zhuǎn)移到此藥上，正不斷探討此藥對于慢性阻塞性肺疾病治療效果[10-11]。陳飛飛等[12]研究表明，噻托溴銨可用于慢性阻塞性肺疾病，能夠有效改善呼吸狀態(tài)，緩解癥狀，具有顯著療效。目前臨床在治療部分慢性阻塞性肺疾病患者時常常采用茶堿緩釋片長期口服治療，其能抑制炎性遞質(zhì)的釋放，具有一定抗炎及舒張氣道平滑肌等作用，并且動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)提茶堿不僅能大鼠減輕氣道炎癥，還具有抑制氣道黏液高分泌的作用[13]。近年來，有學(xué)者認(rèn)為在使用茶堿緩釋片基礎(chǔ)上聯(lián)合噻托溴銨能起到更好療效，如朱珊等[14]研究表明，當(dāng)患者發(fā)生慢性阻塞性肺疾病時，其IL-6、hs-CRP、TNF-α?xí)撸@些炎性因子會導(dǎo)致患者抗感染能力下降，而感染正是引起慢性阻塞性肺疾病進(jìn)入急重期的重要原因之一，老年慢性阻塞性肺疾病患者可在茶堿治療基礎(chǔ)上聯(lián)合噻托溴銨治療，能有效降低炎性反應(yīng)，改善肺功能，降低感染的發(fā)生，其治療總有效率可達(dá)95.00%以上，聯(lián)用能顯示出很好地協(xié)同作用。本研究表明，在治療總有效率上，觀察組顯著提高(P<0.05)，而在IL-6、hs-CRP、TNF-α、CK-MB水平上，觀察組顯著降低(P<0.05)，觀察組FVC、FVC%、FEV1、FEV1%、VO2max%pred、peakVO2%pred、peakO2pulse、AT各指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。結(jié)合文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，本研究中，采用噻托溴銨氣霧劑聯(lián)合茶堿治療時，其療效可達(dá)98.00%，這與之前研究結(jié)果相符，證實(shí)該方式的有效性。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，該治療方案除了能降低炎性反應(yīng)外，還能明顯提升患者肺功能，改善患者呼吸狀態(tài)。噻托溴銨是一種長效抗膽堿能支氣管擴(kuò)張藥，主要作用于氣道平滑肌，能夠選擇性抑制其中M1和M2受體，對支氣管中央和周圍管腔發(fā)揮持續(xù)舒張作用，有效減少氣道靜息阻力，改善呼吸困難癥狀其能夠通過改善患者的肺過度膨脹及氣體陷閉來提高肺部順應(yīng)性，表明噻托溴銨制劑具有強(qiáng)大的擴(kuò)張氣道的作用，而且能減少氣道腺體分泌，與茶堿同時使用對改善咳痰癥狀效果更為明顯。因此聯(lián)合使用可在改善患者肺通氣的基礎(chǔ)上，減輕其臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。本次研究中所存在的研究不足與局限性：(1)研究中雖對納入對象進(jìn)行針對性的篩選，排除各種不適合的樣本，但選取存在一定局限性，所選取的標(biāo)本是否合理有待商榷；(2)本研究樣本量選取例數(shù)較少，研究時間相對較短，缺乏一定準(zhǔn)確性，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象人數(shù)及實(shí)驗(yàn)周期，以減少實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤差。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病患者采用噻托溴銨氣霧劑聯(lián)合茶堿治療時，具有較好協(xié)同作用，不但能降低炎性反應(yīng)，提升患者肺功能，而且能改善運(yùn)動耐力，提高治療總有效率。噻托溴銨氣霧劑較之粉劑使用更方便，便于提高老年患者依從性。通過此研究表明該方法對老年慢性阻塞性肺疾病患者的治療具有有效性及優(yōu)越性，值得臨床推廣使用。