何小鵬 張亞斌 李敏杰 姚永鋒 李強(qiáng) 蔣永彬 瞿超 黃省利

耳廓是人體重要的面部器官,其形態(tài)異常及缺失對容貌及個人心理產(chǎn)生重要影響,但其位置表淺裸露,臨床上因各類外傷導(dǎo)致的耳廓離斷傷并非罕見,其既往治療有直接縫合的,有將耳廓軟骨埋藏在耳后或腹部皮下,再行二期再造手術(shù)的,也有局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的,但其不是成活率低,就是術(shù)后耳廓外形差,患者不易接受,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,多次手術(shù)痛苦大[1],自1980年首次報道吻合血管的斷耳再植成功以來,該技術(shù)迅速普及,在臨床治療中,收到了理想的效果[2]。我院也于2011年6月～2016年6月,臨床治療5例耳廓完全離斷患者,全部應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管,重建血運(yùn),4例成活,1例壞死,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組共5例,均為男性,年齡19～61歲。致傷原因：人咬傷致部分耳廓離斷的2例,高處墜落,耳廓掛鉤在不明物體上致全耳廓撕脫離斷1例,車禍銳器割傷致耳廓離斷的1例,打架致耳廓部分離斷1例。受傷缺血至再通血時間為3～8h。

2 手術(shù)方法

根據(jù)患者傷情有無合并傷,選取全身或局部神經(jīng)阻滯麻醉,剪除傷側(cè)耳后及顳部附近手術(shù)野的毛發(fā),創(chuàng)面雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗,常規(guī)消毒。首先,切除皮緣及污染的不健康壞死組織,傷口雙側(cè)斷緣修剪整齊,綜合血管皮膚條件,軟骨適當(dāng)多剪除,以利吻合及皮膚關(guān)閉縫合,其次吻合的血管均需在手術(shù)顯微鏡下再次清創(chuàng)并尋找,熟悉耳廓局部血管神經(jīng)解剖規(guī)律,按其上中下位置,依次對應(yīng)將創(chuàng)面內(nèi)可吻合的血管神經(jīng)細(xì)心分離,一一標(biāo)記備用,創(chuàng)面近端的動脈搏動多易于尋找,創(chuàng)面遠(yuǎn)端可擠壓耳廓,循出血點(diǎn)找到血管斷面,再是離斷耳廓清創(chuàng)可于患者來院即刻清創(chuàng),標(biāo)記血管神經(jīng)[3],與患者術(shù)前準(zhǔn)備同步進(jìn)行可有效節(jié)省時間,清創(chuàng)完畢,生理鹽水沖洗創(chuàng)面,先用5-0可吸收線簡單固定耳軟骨,并縫合耳廓前部皮膚,縫線將耳廓向前固定,暴露耳后術(shù)區(qū)以利吻合修復(fù)血管。10倍顯微鏡下,1例全耳廓撕脫離斷,吻合2動脈1靜脈,3例部分耳廓離斷,吻合1動脈1靜脈,1例部分耳廓離斷組織較小,僅吻合1動脈,病例中所有血管均行端端縫合,未行淺靜脈移植,用12-0顯微血管縫合線平均吻合4～8針,檢查全部通血成功,病例均未吻合神經(jīng)。術(shù)后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴三抗及擴(kuò)容補(bǔ)液治療,同時耳廓局部烤燈保溫、理療、護(hù)理共7～10d,術(shù)后可每天視滲出情況換藥更換敷料。

結(jié)果

本組病例,術(shù)后成活4例,壞死1例。2例部分耳廓離斷,吻合1條動脈1條靜脈,術(shù)后病情平穩(wěn),成活順利。1例全耳廓自根部撕脫離斷,術(shù)中吻合2條動脈1條靜脈,1例部分耳廓離斷,吻合1條動脈1條靜脈,術(shù)后均出現(xiàn)再植耳廓組織腫脹、顏色呈暗紅色,經(jīng)拆線、小切口放血減張、換藥等處理5～7d后,腫脹逐漸緩解并顏色轉(zhuǎn)紅潤,部分皮緣壞死經(jīng)換藥后愈合良好。1例耳廓部分離斷組織少,術(shù)中僅吻合1條動脈,術(shù)后出現(xiàn)組織腫脹、顏色逐漸青紫,引起供血障礙,因條件差放棄探查壞死,二期外耳廓缺損少,創(chuàng)面拉攏縫合,外觀稍差,4例患者傷口均無感染。術(shù)后隨訪1年,成活的4例耳廓外觀功能良好、有輕度萎縮及色素沉著,并恢復(fù)部分保護(hù)性感覺,冬天無凍瘡出現(xiàn)。典型病例見圖1-5。

圖1、2患者呼某,男,60歲,高處墜落左耳廓被物體掛傷撕脫離斷

圖3再植術(shù)后即刻

圖4術(shù)后2周耳廓成活，部分皮緣壞死

圖5術(shù)后3月復(fù)查外觀

討論

1 耳廓的解剖學(xué)特點(diǎn)

耳廓是一個外形不規(guī)則三位立體結(jié)構(gòu),皮膚包裹軟骨,皮下組織菲薄,血管相對細(xì)少,根據(jù)齊向東、陳輝等[4,5]報道耳廓的主要血供,由顳淺動脈及耳后動脈在其上升過程中,按起始部分依次向耳廓分出上、中、下分支,顳淺動脈分支供血于耳廓前外側(cè)面前部,耳后動脈分支供血于耳廓后內(nèi)側(cè)面并發(fā)出穿支供血于前外側(cè)面后部。我們根據(jù)術(shù)中觀察與操作,其分支血管從下至上逐漸縮小,耳后分支較前側(cè)顳淺分支粗大,這與楊大平、何叔賓等[6,7]報道,發(fā)現(xiàn)耳廓中上部血管較細(xì),吻合困難的研究相符合。一般情況下,供應(yīng)耳廓下部耳垂的分支血管直徑較粗,易于吻合。耳廓靜脈與其同名動脈伴行,按其上、中、下等屬支匯入相應(yīng)的顳淺靜脈及耳后動脈,耳廓神經(jīng)主要有耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)、耳后神經(jīng)、迷走神經(jīng)耳支與枕小神經(jīng)等發(fā)出分支支配。

2 手術(shù)要點(diǎn)

①麻醉應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、及局部耳廓離斷傷條件等綜合評估,無明顯禁忌考慮節(jié)省時間,可選擇耳廓局部區(qū)域1%利多卡因及布比卡因封閉麻醉。小兒或復(fù)合傷患者,可選擇全麻；②術(shù)前徹底清創(chuàng),但應(yīng)根據(jù)耳廓軟骨、皮膚、血管神經(jīng)等損傷情況、外形,多種組織損傷污染嚴(yán)重者均應(yīng)去除,單一組織缺損可盡量保留,文獻(xiàn)有報道部分耳軟骨缺損并不影響整體治療后耳外形,必要時行血管移植、或二期植骨、皮瓣修復(fù)手術(shù),根據(jù)我們的斷指的再植經(jīng)驗(yàn)及蔣良福等[11]報道血管移植和血栓不成正比關(guān)系；③顯微鏡下尋找血管、沿循耳廓血供分支解剖,在其相應(yīng)位置,仔細(xì)查找結(jié)合創(chuàng)面內(nèi)動脈搏動點(diǎn)及出血點(diǎn),吻合血管斷面不必過分游離,可壓迫周圍組織止血,避免損傷,其離斷耳廓清創(chuàng)可于患者來院即刻進(jìn)行,血管尋找可擠壓耳廓尋找斷面出血點(diǎn),或行透光試驗(yàn),可供吻合的逐一標(biāo)記；④耳廓離斷組織血管均不同程度損傷,條件有限,有條件能修復(fù)的盡量吻合,不必過分拘泥于動靜脈比例[8,9]。

3 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后健側(cè)頭臥位,抗感染、抗痙攣、抗凝,常規(guī)再植后“三抗”治療1周,患者臥床休息,鎮(zhèn)痛,局部保溫,無心臟病史者應(yīng)充分補(bǔ)液,擴(kuò)張血管、預(yù)防低血容量性血管痙攣,并減少血管吻合口血栓形成,根據(jù)耳廓再植報道術(shù)中因低血容量致血管痙攣并不少見,對于此類痙攣,確定吻合口通暢的情況下,充分給予補(bǔ)液,增加血容量,切忌反復(fù)操作刺激血管造成血栓。

靜脈回流障礙是耳廓再植最常見的并發(fā)癥,根據(jù)臨床報道統(tǒng)計(jì),其再植失敗的病例大部分均為靜脈回流問題,存活病例中,存在靜脈回流不足的占比更大,這與我們臨床病例相符,究其原因,耳廓皮下組織菲薄,靜脈細(xì)而表淺,特別容易損傷,修復(fù)困難,高質(zhì)量的血管修復(fù)更是不易,對此患者和醫(yī)師術(shù)后都應(yīng)有足夠的重視。即使我們在手術(shù)過程中,對耳廓盡管很細(xì)的靜脈,雖亦全力修復(fù),但仍因各種傷情的限制,術(shù)后靜脈回流仍存在不足,組織明顯腫脹青紫,此時常常需外部小切口放血治療。我們的做法是根據(jù)術(shù)中靜脈吻合條件,評估組織靜脈回流不足的情況,視組織水腫、顏色,逐漸增大放血間隔時間,減輕靜脈回流障礙的同時促進(jìn)組織靜脈重建,直至腫脹減退,顏色好轉(zhuǎn)紅潤。一般情況下放血時間根據(jù)臨床文獻(xiàn)報道,離斷組織靜脈重建最少需要1周[10,11]。但放血治療容易導(dǎo)致低血容量、需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)控,必要時輸血。

臨床證明吻合血管的斷耳再植,術(shù)后在外觀及功能上,均較其他術(shù)后恢復(fù)良好,雖然可能需要付出再植失敗、手術(shù)時間長、住院周期長、可能輸血的代價。但還是值得提倡和努力的。