史春和

鼻出血是耳鼻咽喉科門急診中的一種常見病,引發(fā)鼻出血的誘因很多,鼻腔本身的疾病,患者自身的疾病均可導(dǎo)致鼻出血。常見的止血法有藥物止血法、灼燒法、冷凍法、鼻腔填塞法、血管造影下動(dòng)脈栓塞術(shù)、鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)等。傳統(tǒng)的填塞止血方式逐漸不能被患者和醫(yī)生所接受,而鼻內(nèi)鏡的普及使得內(nèi)鏡下止血成了最有效的方法之一。筆者近3年來鼻內(nèi)鏡下微波熨烙治療鼻出血132例,取得滿意療效,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月～2015年5月收治的鼻出血患者132例,其中,男性76例,女性56例；年齡 15～78歲,平均（42.3±7.2）歲。所有患者均存在鼻腔反復(fù)出血癥狀,出血量20～200ml不等。入院檢查顯示,本次研究中132例患者均為單側(cè)鼻腔出血,左側(cè)72例,右側(cè)60例；出血部位：黎特爾區(qū)（Little）64例,鼻中隔中后段62例,鼻-鼻咽靜脈叢（Woodruff plexus）3例,下鼻道3例。其中,10例為流感后過度擤鼻涕所致,36例伴鼻中隔偏曲,13例伴變應(yīng)性鼻炎,2例為吸氧管損傷鼻中隔黏膜,25例合并糖尿病鼻腔干燥,43例合并高血壓,3例為上頜竇穿刺后所致。所有入選患者均無凝血機(jī)制障礙。

1.2 治療方法

患者取坐位,在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)下,先清除鼻腔內(nèi)積血,查找出血部位。如出血點(diǎn)不明顯,可用棉片輕輕擦拭可疑出血處黏膜,如出血滲出明顯即可明確出血點(diǎn)。找到出血點(diǎn)后先用1%地卡因加1‰腎上腺素棉片表面麻醉2次,每次5～10min。再以單層表面麻醉棉片制成直徑1cm圓片,覆蓋于出血部位（圖1）,以微波探頭于棉片周圍向中間燒灼,通過濕棉片的熨烙,使出血部位呈白色凝固（圖2）,以卷棉子棉棒蘸取50%硝酸銀按壓出血部位50s（圖3）,局部外涂京萬紅軟膏（圖4）或復(fù)方薄荷滴鼻液滴鼻。微波治療儀（南京賽特醫(yī)療設(shè)備有限公司）,功率選擇在25～40W,作用時(shí)間2～3s,下鼻道內(nèi)出血點(diǎn),可將麻醉棉片填壓于總鼻道后方,防止大量血液流入咽部,影響治療。術(shù)后患者口服維生素C,若燒灼面積較大,出血較多,可加用2～3d抗生素。對(duì)于合并糖尿病、高血壓及其他疾病者應(yīng)對(duì)癥治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以治療1個(gè)月內(nèi)未再發(fā)生相同區(qū)域出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]。因本組病例均在就診前有2周以上反復(fù)出血病史,故以治療一次2周內(nèi)同一部位無出血認(rèn)為有效,同期有出血認(rèn)為無效。

圖1出血點(diǎn)區(qū)域覆蓋濕潤棉片。圖2以微波探頭隔棉片熨烙出血區(qū)域。圖3治療后出血區(qū)域創(chuàng)面。圖4治療創(chuàng)面外涂藥物。

2 結(jié)果

在132例病例中一次性治愈126例,隨訪時(shí)間3個(gè)月,未見復(fù)發(fā)。6例治療后出現(xiàn)鼻腔黏膜干燥,偶有少許血絲,經(jīng)局部用藥治愈。隨訪5個(gè)月～1年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急危重癥之一,成人鼻出血常與心血管疾病、非甾體類抗炎藥物的使用以及酗酒等因素有關(guān)[2],出血部位以鼻中隔前下方黎氏區(qū)為多見,其治療關(guān)鍵在于及時(shí)、快速及準(zhǔn)確止血[3]。傳統(tǒng)鼻腔填塞對(duì)于嚴(yán)重鼻出血患者雖然能有效止血,但在鼻腔填塞過程中,油紗條容易擦傷鼻腔黏膜,擴(kuò)大出血范圍,填塞過緊容易對(duì)局部組織產(chǎn)生壓迫,導(dǎo)致其出現(xiàn)缺血、缺氧,引發(fā)反應(yīng)性水腫[4],且易引起患者頭痛、鼻塞、血壓升高等多種術(shù)后并發(fā)癥。低溫等離子雖然能有效治療鼻出血,但價(jià)格昂貴,需在全麻下治療,患者難以接受,在基層醫(yī)院受到一定限制。鼻內(nèi)鏡下微波治療鼻腔出血已在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用,主要是利用微波熱效應(yīng),從而使黏膜凝固、變性,起到血管封閉作用,達(dá)到鼻腔止血的目的。臨床應(yīng)用微波治療方法,能有效促進(jìn)上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞成分向創(chuàng)面遷移,有效加速創(chuàng)面肉芽組織生長,促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖,加速鼻腔創(chuàng)面的愈合速度,縮短鼻腔創(chuàng)面的愈合時(shí)間,提高鼻腔創(chuàng)面愈合質(zhì)量[5]。

微波治療鼻出血一般先在出血點(diǎn)周圍燒灼,待出血停止或血流減緩后再封閉血管斷端。在治療過程中,筆者發(fā)現(xiàn)在燒灼出血點(diǎn)周圍鼻腔黏膜時(shí),燒灼深度難于掌握,而且每次燒灼都會(huì)粘連鼻腔黏膜,甚至使出血點(diǎn)范圍擴(kuò)大。為此,我們采用鼻內(nèi)鏡下微波探頭下覆以濕棉片熨烙出血點(diǎn),本治療方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①具有良好的照明,手術(shù)視野清晰[6],加之監(jiān)視器顯示,放大成像,定位更準(zhǔn)確,防止副損傷。②作用范圍局限,邊界清楚,微波無升溫過程,溫度均勻,熨燙在濕潤環(huán)境下治療,溫度不會(huì)過高,燒灼深淺一致。③治療過程中微波探頭不與鼻腔黏膜直接接觸,不會(huì)粘連鼻腔黏膜,破壞黏膜較輕,無焦痂形成,避免了出血范圍擴(kuò)大。④微波燒灼后,以50%硝酸銀燒灼出血區(qū)域,使出血區(qū)域封閉更加牢靠。⑤治療創(chuàng)面涂以京萬紅軟膏,保持創(chuàng)面濕潤、潤滑,可有效對(duì)創(chuàng)面消腫止痛、去腐生肌,同時(shí)具有止血及防止創(chuàng)面潰爛感染等功效,有利于鼻腔黏膜快速恢復(fù)。⑥經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用,尤其適合于基層及貧困地區(qū)。如果治療雙側(cè)鼻中隔區(qū)出血時(shí)應(yīng)避免同時(shí)處理相同部位的兩側(cè)黏膜,以防造成鼻中隔穿孔。

總之,內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,為鼻出血患者的手術(shù)治療提供了新的技術(shù)支持,有廣泛的臨床實(shí)用價(jià)值,但是內(nèi)鏡下處理鼻出血有一定局限性：二維成像,缺少立體感；操作空間小,且需單手操作,對(duì)鼻中隔區(qū)域的出血療效顯著,對(duì)鼻腔后部及下鼻道等狹小空間的出血,雖然取得了一定成效,但治療例數(shù)較少,需在今后的工作中繼續(xù)積累病例資料,做進(jìn)一步探討。