王海東 張禹 楊艷

[摘要] 目的 探討解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心（以下簡(jiǎn)稱“我院”）高壓氧科患者血流感染病原菌種類(lèi)及耐藥變遷情況。 方法 將2014年1月～2018年12月我院高壓氧科發(fā)生血流感染患者266例（男175例，女91例），其送檢的血液樣本應(yīng)用法國(guó)梅里埃BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)分離出的282株病原菌應(yīng)用美國(guó)布魯克Microflex LT質(zhì)譜儀和法國(guó)梅里埃VITEK 2 Compact微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)。應(yīng)用WHONET 5.6軟件及Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。 結(jié)果 5年間我院高壓氧科患者血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，占為55.0%，革蘭陽(yáng)性菌和真菌分別占比為40.8%和4.2%。革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌為主要病原菌，共計(jì)46株，占比為16.3%，其對(duì)多種抗生素耐藥率較高，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥率達(dá)39.1%；革蘭陽(yáng)性菌以葡萄球菌為主，共計(jì)76株，占比為66.1%。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素，替加環(huán)素敏感性最低，未見(jiàn)相應(yīng)耐藥株；真菌共計(jì)12株，均為念珠菌，對(duì)氟胞嘧啶、氟康唑、沃爾康唑和兩性霉素B的耐藥率均為0.0%。 結(jié)論 定期關(guān)注高壓氧科患者血流感染病原菌種類(lèi)及耐藥變遷情況，對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性搶先治療具有非常重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 高壓氧科；血流感染；病原菌；耐藥率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（b）-0161-04

Distributions and antibiotic resistances of bloodstream infectious pathogens in the department of hyperbaric oxygen

WANG Haidong ZHANG Yu YANG Yan LI Lin LI Hang

Department of Hyperbaric Oxygen， the Sixth Medical Center of PLA General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To investigate the distributions and antibiotic resistances of pathogens isolated from the patients with bloodstream infections （BSI） in Department of Hyperbaric Oxygen （HBO）， the Sixth Medical Center of PLA General Hospital （“our hospital” for short）. Methods There were 266 BSI cases （male 175， female 91） in the HBO department from January 2014 to December 2018. The blood samples to be inspected were cultured with BACT/ALERT 3D system of Biomerieux， France. The 282 isolated pathogens were identified and processed antimicrobial susceptibility tests with Microflex LT mass spectrometer of Bruker Daltonics， American and VITEK 2 Compact microbiology analyzer of Biomerieux， France. The data was processed and analyzed by WHONET 5.6 software and Excel software. Results Gram-negative bacteria with the isolate rate 55.0% were the predominant BSI pathogens in the HBO Department of our hospital during the 5 years， and the proportions of Gram-positive bacteria and fungi were 40.8% and 4.2%， respectively. Klebsiella pneumoniae， total 46 strains， with the ratio of 16.3% was the major one among the Gram-negative bacteria and presented the higher resistance rate to most antimicrobial， even to the Carbapenems， which was 39.1%. Staphylococcus， total 76 strains and with the ratio of 66.1%， was the major pathogen among the Gram-positive bacteria. The sensitivity of Staphylococcus aureus and Coagulase negative staphylococcus （Cons） to Vancomycin and Tigecycline were the lowest and no resistance strains were found. Totally 12 fungi were all Candida， with the resistance rates to Flucytosine， Fluconazole， Voriconazole and Amphotericin B were all 0.0%. Conclusion To regularly surveillance the distributions and antibiotic resistances of pathogens from the BSI patients in the HBO department is very significant for clinicians to perform empiric and preemptive therapy.

[Key words] Department of hyperbaric oxygen； Bloodstream infections； Pathogen； Drug resistance rate

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心（以下簡(jiǎn)稱“我院”）高壓氧科主要收治各種原因所致的腦病、顱腦損傷等危重患者，長(zhǎng)期臥床加之各種侵入性治療手段的應(yīng)用，使患者各類(lèi)感染發(fā)生率居高不下，其中血流感染為主要感染類(lèi)型，其病情復(fù)雜，死亡率較高，及時(shí)關(guān)注血流感染病原菌種類(lèi)及其耐藥變遷情況，對(duì)于血流感染患者的搶先治療和經(jīng)驗(yàn)用藥具有非常重要的意義，因此本研究對(duì)我院高壓氧科住院患者血流感染病原菌的分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

將2014年1月1日～2018年12月31日發(fā)生血流感染患者266例，男175例，女91例，年齡7～97歲，平均（54.2±18.9）歲，包含同一患者多種病原菌感染的情況，從上述患者血液標(biāo)本中共分離出病原菌282株。

1.2 儀器與試劑

患者血液標(biāo)本應(yīng)用血培養(yǎng)儀（法國(guó)梅里埃公司，BACT/ALERT 3D）進(jìn)行培養(yǎng)，病原菌應(yīng)用MALDI-TOF 質(zhì)譜儀（美國(guó)布魯克，Microflex LT）進(jìn)行菌種鑒定、應(yīng)用微生物分析儀（法國(guó)梅里埃公司，VITEK 2 Compact）進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。

革蘭陰性菌用藥敏卡片（法國(guó)梅里埃公司，AST-GN09和AST-GN335），革蘭陽(yáng)性菌用藥敏卡片（法國(guó)梅里埃公司，AST-GP67）進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。真菌藥敏采用藥敏板條（法國(guó)梅里埃公司，ATB-FUNGUS3）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 方法

1.3.1 血培養(yǎng) 發(fā)熱并符合血培養(yǎng)采集指征的患者由臨床按照無(wú)菌操作方法采集足量血液標(biāo)本，分別注入需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶中，送檢后置于血培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)，報(bào)陽(yáng)性結(jié)果后進(jìn)行35℃，18～24 h的分離培養(yǎng)，未報(bào)陽(yáng)性結(jié)果5 d后發(fā)送陰性結(jié)果，相關(guān)操作嚴(yán)格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

1.3.2 菌種鑒定 分離培養(yǎng)后挑取單個(gè)純菌落涂抹靶板，應(yīng)用MALDI-TOF質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種鑒定，相關(guān)操作按照質(zhì)譜儀的操作說(shuō)明和全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

1.3.3 藥敏試驗(yàn) 根據(jù)菌種鑒定結(jié)果，選擇相應(yīng)的VITEK 2 Compact配套藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)，真菌藥敏采用法國(guó)梅里埃ATB-FUNGUS 3藥敏板條進(jìn)行，藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)和試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行判讀，相關(guān)操作嚴(yán)格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

1.3.4 質(zhì)量控制 選用ATCC25922，ATCC27853和AT CC25923作為菌種鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)的質(zhì)控菌株，按照儀器廠商推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用WHO細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET 5.6軟件及Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 高壓氧科血流感染病原菌種類(lèi)

2.1.1 病原菌分類(lèi)及構(gòu)成比 對(duì)282株病原菌按革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及真菌進(jìn)行分類(lèi)，血流感染病原菌以革蘭陰性菌居多，占比為55.0%，革蘭陽(yáng)性菌次之，占比為40.8%，真菌占比最少，僅為4.2%，種屬數(shù)、株數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.1.2 前十位病原菌構(gòu)成比 對(duì)46種血流感染病原菌的構(gòu)成比進(jìn)行排序，肺炎克雷伯菌為分離率最高的病原菌，共46株，占比為16.3%，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌，均為25株，占比為8.9%，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌最多，共22株，占比為7.8%，分離數(shù)量位居前十位的病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比詳見(jiàn)表2。

2.2 病原菌耐藥情況分析

2.2.1 主要革蘭陰性桿菌耐藥情況分析 在155株革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌共計(jì)96株，在革蘭陰性菌中占比為61.9%，是血流感染主要病原菌，除天然耐藥以外，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)一、二代頭孢菌素，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，3種主要革蘭陰性菌對(duì)22種常用抗菌藥物的耐藥率詳見(jiàn)表3。

2.2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況分析 115株革蘭陽(yáng)性菌中，以葡萄球菌居多，共計(jì)76株，在革蘭陽(yáng)性菌中占比為66.1%，其中金黃色葡萄球菌22株，占比為19.1%，凝固酶陰性葡萄球菌54株，占比為47.0%，二者對(duì)青霉素耐藥率均最高，對(duì)萬(wàn)古霉素和替加環(huán)素的耐藥率均為0.0%，其對(duì)15種主要抗菌藥物的耐藥率詳見(jiàn)表4。

2.2.3 真菌耐藥情況分析 12株真菌包括白色念珠菌10株，光滑念珠菌2株，除1株光滑念珠菌對(duì)伊曲康唑耐藥以外，其他11株真菌對(duì)5種抗真菌藥物（伊曲康唑、沃爾康唑、氟康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B）均敏感。

3 討論

我院高壓氧科主要收治缺血缺氧性腦病、腦外傷、腦出血等長(zhǎng)期臥床的危重患者，其基礎(chǔ)情況較差，加之各種侵入性治療手段的應(yīng)用，導(dǎo)致各類(lèi)感染時(shí)有發(fā)生。其中血流感染是主要的感染類(lèi)型，其發(fā)生率平均在15%左右。血流感染是指細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]，加之近年來(lái)抗生素的廣泛使用，血流感染病原菌的耐藥不斷發(fā)生變遷[2-4]。早期恰當(dāng)?shù)目垢腥局委煂?duì)于降低病死率至關(guān)重要，因此關(guān)注血流感染病原種類(lèi)與分布及其對(duì)主要抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)于感染的監(jiān)控、預(yù)防與治療具有重要參考價(jià)值。

本研究對(duì)我院高壓氧科2014年1月～2018年12月的血流感染數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析。5年間發(fā)生血流感染266例，分離病原菌共計(jì)46種，282株，革蘭陰性菌為主要致病菌，共155株，占比為55.0%，革蘭陽(yáng)性菌115株，占比為40.8%，真菌12株，占比4.2%。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌是主要病原菌，占比為29.7%，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道相似[5-7]。革蘭陽(yáng)性菌以葡萄球菌為主，共計(jì)76株，占比為66.1%，主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，真菌12株，占比為4.2%，均為念珠菌，與相關(guān)報(bào)道類(lèi)似[8-10]。

凝固酶陰性葡萄球菌在各類(lèi)病原菌中占據(jù)較高比例（54株，19.1%），凝固酶陰性葡萄球菌是皮膚和黏膜常見(jiàn)的定植菌，皮膚消毒不徹底容易引起血培養(yǎng)標(biāo)本的污染，是血培養(yǎng)常見(jiàn)的污染菌。另一方面，凝固酶陰性的葡萄球菌又是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染最主要的病原菌[11-12]。因此對(duì)于血培養(yǎng)標(biāo)本中分離的凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)從患者臨床表現(xiàn)，報(bào)陽(yáng)瓶數(shù)，報(bào)陽(yáng)時(shí)間等因素綜合考慮，方可進(jìn)行下一步的處置和治療[13-14]。

從主要病原菌的耐藥分析來(lái)看，作為血流感染最主要的病原菌肺炎克雷伯菌，其對(duì)各類(lèi)常用抗菌藥物的耐藥率均偏高，甚至對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率達(dá)到39.1%。近年國(guó)內(nèi)外也陸續(xù)報(bào)道耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的肺炎克雷伯菌分離率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[15-19]，應(yīng)引起臨床高度關(guān)注。對(duì)肺炎克雷伯菌引起感染的治療應(yīng)遵照藥敏報(bào)告選擇抗菌藥物，謹(jǐn)慎進(jìn)行碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥。鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見(jiàn)的院內(nèi)感染多重耐藥菌株，從本研究的耐藥分析來(lái)看，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率普遍偏高，對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低，僅為4.0%，替加環(huán)素為新一代甘氨酰四環(huán)素，用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染療效較為顯著[20-21]。同為腸桿菌的大腸埃希菌，與肺炎克雷伯菌比較，其對(duì)多種常用抗菌藥物的敏感性較高，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的敏感性最好，未出現(xiàn)相應(yīng)的耐藥株。從革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率來(lái)看，無(wú)論是金黃色葡萄球菌還是凝固酶陰性的葡萄球菌，均對(duì)萬(wàn)古霉素和替加環(huán)素的敏感性最好，未出現(xiàn)相應(yīng)的耐藥株，對(duì)利奈唑胺和奎奴普汀-達(dá)福普汀的敏感性也較好，耐藥率在5.0%以下。引起血流感染的12株念珠菌對(duì)5種常用抗真菌藥物伊曲康唑、沃爾康唑、氟康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B的敏感性均較好，僅有1株光滑念珠菌對(duì)伊曲康唑耐藥。

綜上所述，通過(guò)對(duì)高壓氧科近5年血流感染的病原菌種類(lèi)及主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況進(jìn)行分析，為臨床血流感染經(jīng)驗(yàn)性用藥提供數(shù)據(jù)參考，對(duì)于控制病原菌的傳播以及血流感染患者的及時(shí)救治，降低病死率，提供治愈率具有重要意義。

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（收稿日期：2019-01-13 本文編輯：蘇 暢）