朱遠(yuǎn)江 謝明志

【摘要】目的 對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)圍手術(shù)期的麻醉管理方法進(jìn)行探討與分析。

方法 選擇24例在我院通過剖宮產(chǎn)終止妊娠的兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期均接受麻醉管理，觀察產(chǎn)婦手術(shù)情況。結(jié)果 24例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦中6例產(chǎn)婦因大出血緊急入院自始至終接受全麻方案，4例產(chǎn)婦手術(shù)開始時(shí)接受腰麻方案，術(shù)中需要對(duì)其子宮進(jìn)行切除時(shí)改為全麻，其余14例產(chǎn)婦自始至終接受椎管內(nèi)麻醉方案。全部產(chǎn)婦均手術(shù)成功，且未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥狀，手術(shù)過程中血液動(dòng)力學(xué)均保持在穩(wěn)定狀態(tài)。結(jié)論 兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，需在手術(shù)前做好評(píng)估工作并準(zhǔn)備充分，依據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況合理選擇麻醉方案，并密切關(guān)注產(chǎn)婦手術(shù)過程中各項(xiàng)指標(biāo)，盡量將產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)維持在穩(wěn)定狀態(tài)，多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)背景下全麻方案更適用于兇險(xiǎn)性前置胎盤

產(chǎn)婦。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤；剖宮產(chǎn)手術(shù)；圍手術(shù)期；麻醉管理

【中圖分類號(hào)】R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.12..03

Perioperative anesthesia management of dangerous placenta previa

ZHU Yuan-jiang，XIE Ming-zhi

（Department of Anesthesiology， Xichang Maternal and Child Health Family Planning Service Center，Sichuan 615000，China）

【Abstract】Objective The perioperative anesthesia management method of dangerous placenta previa in cesarean section was discussed and analyzed.Methods Twenty-four women with dangerous placenta previa who terminated pregnancy by cesarean section in our hospital were selected as the study subjects.Results Among the 24 dangerous placenta previa parturients， 6 parturients were admitted to hospital due to massive hemorrhage and received general anesthesia program from beginning to end； 4 parturients received lumbar anesthesia program at the beginning of the operation， and changed to general anesthesia when the uterine resection was needed during the operation； the remaining 14 parturients received spinal anesthesia program from beginning to end. All the parturients were successfully operated without any complications related to anesthesia， and the hemodynamics remained stable during the operation.Conclusion Dangerous sex of placenta previa during cesarean section surgery maternal risk of surgery and anesthesia risk is higher， to evaluate work and prepare fully before the surgery， according to the practical situation of maternal reasonable choice of anesthesia， and pay close attention to maternal each index in the process of operation， as far as possible keep maternal hemodynamics in stable state， the multidisciplinary joint surgery under the background of general anesthesia scheme is more suitable for placenta previa maternal dangerous sex.

【Key words】Dangerous placenta previa；Cesarean section；Perioperative period；Anesthesia management

圍術(shù)期麻醉管理是在術(shù)前客觀評(píng)價(jià)患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查、調(diào)整用藥方案等。在條件允許的情況下盡可能地提高患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力，對(duì)手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總體評(píng)估，對(duì)術(shù)前臟器功能的特殊進(jìn)行全面評(píng)估，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。兇險(xiǎn)性前置胎盤指的是以往接受過剖宮產(chǎn)手術(shù)、本次妊娠顯示胎盤前置且產(chǎn)婦子宮前壁原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處為此次妊娠胎盤附著點(diǎn)的情況，此類產(chǎn)婦往往伴有胎盤植入，大大提升了其發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出現(xiàn)的可能，可對(duì)產(chǎn)婦生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2018年9月我院通過剖宮產(chǎn)手術(shù)方法終止妊娠的兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦24例作為本次研究對(duì)象，產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（28.93±4.26）歲，其中17例產(chǎn)婦曾接受過1次剖宮產(chǎn)手術(shù)，5例產(chǎn)婦曾接受過2次剖宮產(chǎn)手術(shù)，2例產(chǎn)婦曾接受過3次剖宮產(chǎn)手術(shù)。6例產(chǎn)婦因發(fā)生急性大出血而緊急入院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，12例產(chǎn)婦因具有陰道少量出血而靜養(yǎng)觀察至孕36周時(shí)接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，6例產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)前充分接受評(píng)估并準(zhǔn)備妥當(dāng)，于孕周達(dá)到36周后擇期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

于手術(shù)開始前與產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行充分溝通，使之明確與剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及可能發(fā)生于手術(shù)過程中及手術(shù)結(jié)束后的意外情況。

1.2.2.1手術(shù)前評(píng)估

明確產(chǎn)婦包括凝血功能、肝腎功能、血紅蛋白水平、血小板水平、彩超檢查結(jié)果、心電圖檢查結(jié)果、各項(xiàng)生命體征等基本情況，并確認(rèn)產(chǎn)婦是否具有腦、心、肺等重要臟器的合并癥狀，是否存在凝血功能障礙等。明確判斷胎兒成熟度并評(píng)估其存活能力。

1.2.2.2手術(shù)前物品準(zhǔn)備

于手術(shù)開始前準(zhǔn)備好血液制品、搶救物品、搶救設(shè)備及相關(guān)藥品。

1.2.2 手術(shù)中麻醉管理

對(duì)產(chǎn)婦無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、呼吸、脈搏血氧飽和度進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，并穿刺產(chǎn)婦橈動(dòng)脈、置管，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦有創(chuàng)血壓。暫時(shí)開放兩路大靜脈通路，其中一路為右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、一路為外周靜脈，晶體液維持。若產(chǎn)婦于手術(shù)過程中出血嚴(yán)重則視產(chǎn)婦具體情況增加靜脈通路。

1.2.3 選擇麻醉方式

盡量為擇期手術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)用包括腰麻方案或腰硬聯(lián)合麻醉方案在內(nèi)的椎管內(nèi)麻醉方案，以L2～3或L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)，腰麻方案依據(jù)產(chǎn)婦具體情況給予鹽酸羅哌卡因10～15 mg，預(yù)置硬膜外導(dǎo)管，依據(jù)手術(shù)具體情況硬膜外腔予以產(chǎn)婦0.5%羅哌卡因，控制麻醉平面于T6以下；若產(chǎn)婦于手術(shù)前發(fā)生陰道大出血，或需于手術(shù)過程中對(duì)膀胱進(jìn)行修補(bǔ)、對(duì)子宮進(jìn)行切除，應(yīng)用全麻方案或手術(shù)過程中中轉(zhuǎn)全麻方案，給予1 ug/kg瑞芬太尼、1.5 mg/kg異丙酚、

0.5 mg/kg阿曲庫(kù)銨的劑量為產(chǎn)婦實(shí)施靜脈全麻誘導(dǎo)給藥，注射時(shí)長(zhǎng)需大于1 min，予以產(chǎn)婦氣管插管并保持機(jī)械通氣；然后以 瑞芬太尼0.15 ug/kg·min、丙泊酚4～6 mg/kg·h的劑量維持麻醉效果，期間0.2 mg/kg阿曲庫(kù)銨間斷靜注。接受全麻方案的產(chǎn)婦氣管導(dǎo)管拔出或接受腰硬聯(lián)合麻醉方案的產(chǎn)婦手術(shù)結(jié)束后，均以酒石酸布托啡諾和鹽酸曲馬多靜脈復(fù)合泵注方式為產(chǎn)婦進(jìn)行PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.4 出血情況的預(yù)防和處理

當(dāng)胎兒順利娩出母體后，將20U縮宮素靜脈滴注，同時(shí)給予250～500 ug卡前列素氨丁三醇注射液注射于產(chǎn)婦子宮體部，按摩產(chǎn)婦子宮，待其良好收縮后，自然剝離胎盤。若胎盤發(fā)生粘連，抱出子宮于腹腔外，用尿管捆扎子宮下段之后人工剝離胎盤。可利用干紗布小面積的對(duì)胎盤進(jìn)行逐漸分離，若存在創(chuàng)面出血情況，遵循“8”字縫合法利用1～0號(hào)可吸收線對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合止血，以緩慢、完整剝離胎盤。上述操作結(jié)束后對(duì)產(chǎn)婦子宮收縮情況和出血量進(jìn)行觀察，若具有較多出血或出血速度較快，則臨時(shí)為產(chǎn)婦開放第三條靜脈通路，大量、快速為產(chǎn)婦輸血，并視產(chǎn)婦實(shí)際情況為其補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、血小板、纖維蛋白原等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩種麻醉方式下兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量，利用Apgar評(píng)分評(píng)估兩種麻醉方式下新生兒身體狀況，10分滿分，正常區(qū)間為7～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用t檢驗(yàn)計(jì)量資料，若結(jié)果為P<0.05，則代表數(shù)據(jù)間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯，所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)皆經(jīng)由SPSS 19.0軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉情況及手術(shù)結(jié)果

24例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦中6例產(chǎn)婦因大出血緊急入院自始至終接受全麻方案，4例產(chǎn)婦手術(shù)開始時(shí)接受腰麻方案，術(shù)中需要對(duì)其子宮進(jìn)行切除時(shí)改為全麻，其余14例產(chǎn)婦自始至終接受椎管內(nèi)麻醉方案。全部產(chǎn)婦均手術(shù)成功，且未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥狀，手術(shù)過程中血液動(dòng)力學(xué)均保持在穩(wěn)定狀態(tài)。

2.2 兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量對(duì)比

兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩種麻醉方式下新生兒身體狀況對(duì)比

見表2，兩種麻醉方式下新生兒身體狀況1 min評(píng)分與

5 min評(píng)分均無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)通常會(huì)發(fā)生急性大出血，尤其在對(duì)胎盤進(jìn)行剝離的過程當(dāng)中，產(chǎn)婦子宮下段無法呈現(xiàn)出生理性恢復(fù)，具有出血量大、止血困難等特點(diǎn)，在很大程度上提升了手術(shù)難度，可對(duì)孕婦生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[3]。所以，兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦圍手術(shù)期的麻醉管理十分重要，若不對(duì)此項(xiàng)問題予以充分重視并采取科學(xué)方式進(jìn)行管理，則很有可能加重產(chǎn)婦于手術(shù)過程中的出血，加速其病情發(fā)展，甚至導(dǎo)致母嬰死亡[4]。

本研究得出，兩種麻醉方式下產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸入量經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩種麻醉方式下新生兒身體狀況1 min評(píng)分與5 min評(píng)分均無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與肖靜等人的研究結(jié)果（兇險(xiǎn)型前置胎盤麻醉管理分析）[5]相符，說明于兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)前對(duì)其進(jìn)行充分評(píng)估十分必要，應(yīng)多項(xiàng)綜合產(chǎn)婦各方面條件與情況，明確產(chǎn)婦有無胎盤植入，由產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科共同會(huì)診，為其制定、選取更為合適的麻醉方案，以使產(chǎn)婦獲得更為良好的預(yù)后。與此同時(shí)，在產(chǎn)婦手術(shù)過程中為其進(jìn)行有創(chuàng)血壓檢測(cè)可有效掌握其動(dòng)脈血壓情況，尤其對(duì)于手術(shù)過程中發(fā)生急性出血的產(chǎn)婦，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更能有效指導(dǎo)手術(shù)中輸血、補(bǔ)液的具體速度與具體劑量。目前，臨床范圍內(nèi)對(duì)何種麻醉方式更適用于前置胎盤產(chǎn)婦仍存在一定爭(zhēng)議，本研究中兩種麻醉方式下產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)均處于平穩(wěn)狀態(tài)，但是，通過對(duì)本次研究過程的分析，筆者認(rèn)為手術(shù)中有特殊情況出現(xiàn)時(shí)，全麻方案對(duì)特殊情況的處理及相關(guān)手術(shù)操作更為有利。

可見，兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，需于手術(shù)前做好評(píng)估工作并準(zhǔn)備充分，依據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況合理選擇麻醉方案，并密切關(guān)注產(chǎn)婦手術(shù)過程中各項(xiàng)指標(biāo)，盡量將產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)維持在穩(wěn)定狀態(tài)，多學(xué)科聯(lián)手手術(shù)背景下全麻方案更適用于兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：趙小龍