孫欣 張玉琴

[摘要]失眠是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，對糖尿病患者日間社會功能造成嚴(yán)重影響。張玉琴教授從事消渴及其并發(fā)癥的治療已四十余載，熟讀中醫(yī)古典理論并結(jié)合臨床實踐，將消渴病合并不寐之病機主要歸為氣陰兩虛兼瘀，熱擾心神，心腎不交所致失眠。治療上張玉琴教授根據(jù)患者的不同兼癥辨證施治，四診合參，靈活加減化裁，取得較好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]失眠；糖尿?。幌什『喜⒉幻?/p>

[中圖分類號] R256.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0138-03

[Abstract] As one of the most common complications of diabetes， insomnia caused seriously bad effects on day social life of the patients with diabetes. Professor ZHANG Yu-qin has been engaged in the treatment of diabetes and its complications for more than 40 years， and professor ZHANG Yu-qin has been familiar with classical Chinese medicine theory and combined with clinical practice， and professor ZHANG Yu-qin attributed the pathogenesis of diabetes mellitus combined with insomnia to deficiency of both qi and yin and blood stasis， heat disturbing the mind and heart， and incompatibility between heart and kidney. In the treatment， professor ZHANG Yu-qin according to the different concurrent symptoms and signs of the patients， combined the four diagnostic methods and flexible modification， achieved the better clinical efficacy.

[Key words] Insomnia； Diabetes； Diabetes combined with insomnia

失眠是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。臨床以入睡困難、睡眠時間減少和（或）質(zhì)量下降、記憶功能下降、胸悶、心悸等癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重危害人類健康[1]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)糖尿病合并失眠屬“消渴病合并不寐”的范疇，是2型糖尿病比較常見的一種并發(fā)癥。治療上，中醫(yī)可以針對不同患者辨證施治，特異性強，方法多樣，如使用中藥、穴位貼敷、耳穴貼壓、中藥足浴、針刺、按摩等進(jìn)行調(diào)理，其效果肯定；西醫(yī)治療糖尿病失眠缺乏特異療法，使用藥物大多屬于“精神類藥物”，雖然短期內(nèi)亦有促進(jìn)、改善睡眠質(zhì)量的療效，但其一些藥物長期服用后出現(xiàn)明顯的依賴性、成癮性[2]等問題，更突出了祖國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。張玉琴教授從事內(nèi)分泌臨床工作四十余載，系全國第五、六批“全國名老中醫(yī)藥專家”，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)，全國首屆百名杰女中醫(yī)師。2016年成立張玉琴全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。張玉琴教授對消渴病并發(fā)癥的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療消渴病合并不寐之經(jīng)驗總結(jié)如下。

1辨因明機，方為中醫(yī)根本

中醫(yī)是通過疾病的癥狀來認(rèn)識其病因病機的，“不寐”病名始載于《難經(jīng)·第四十六難》，臨床表現(xiàn)以不易入睡、睡眠短淺，甚至整夜不能入睡為主[3-4]。糖尿病屬中醫(yī)“脾癉”“消渴”“消癉”范疇，治療消渴病合并不寐，必須先明確消渴的病因病機，即所謂治病必求其本。消渴與不寐在病因上是緊密相連的，兩者均可由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度等病因引起，張玉琴教授熟讀中醫(yī)古典理論，認(rèn)為這些均為本病的辨證論治提供了重要的理論依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，糖尿病與失眠聯(lián)系密切，可以互相影響，形成惡性循環(huán)。最近的一項Meta分析指出，每日睡眠時間在7～8 h，糖尿病風(fēng)險最低，每減少1 h，風(fēng)險增加9%[5]。我國曹婭燕等[6]采用抽樣方法隨機選取500例2型糖尿病患者，以 PSQI量表進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)41.2%的患者存在睡眠障礙。國外調(diào)查研究如Zhu等[7]整合分析了26項睡眠與血糖相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)睡眠與血糖控制明顯相關(guān)。Lee等[8]進(jìn)行Meta分析指出，睡眠時間少于6 h或多于9 h、睡眠質(zhì)量差的糖尿病患者糖化血紅蛋白更高。西班牙學(xué)者Full 等[9]研究317例未控制的 2 型糖尿病患者，亦發(fā)現(xiàn)睡眠時間與糖化血紅蛋白成負(fù)相關(guān)。睡眠不足或過多都可引起糖尿病，而糖尿病本身也可引起睡眠障礙[10-11]，提示2型糖尿病患者因血糖水平異常、腦部微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織供血減少，使患者的自主神經(jīng)功能紊亂，患者出現(xiàn)失眠癥狀，多表現(xiàn)為入睡困難及醒后難眠等[12-13]。失眠使2型糖尿病患者升糖激素水平增高，加重胰島素抵抗，患者血糖波動較大，增加了2型糖尿病的治療難度[14]。張玉琴教授認(rèn)為消渴病者先天稟賦不足，五臟柔弱，久病遷延，久病必虛，虛久必瘀，瘀久化熱，熱擾心神，可致不寐。另腎陰虧虛，陰衰于下，不能上承于心，水火失濟(jì)，心火亢盛，擾動心神，心腎不交而致不寐，由此可見，消渴病合并不寐的病因病機為氣陰兩虛兼瘀，熱擾心神，心腎不交。

2辨證施治，彰顯中醫(yī)精髓

“辨證論治”在張仲景所著《傷寒雜病論》中首開先河，張玉琴教授對消渴病合并不寐在辨證論治上積累了一定的經(jīng)驗，認(rèn)為消渴病合并不寐與患者消渴病的病程、年齡有一定相關(guān)性，張玉琴教授豐富的臨床經(jīng)驗揭示了消渴病合并不寐的發(fā)病證候特征：初發(fā)階段是以陰虛燥熱為特征證侯，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展熱盛耗氣，氣脈見虧，可致氣陰兩虛。時伴有其他兼夾證，最常見的為血瘀證，其貫穿于整個病程且逐漸加重。形成本病血瘀的主要原因為：①氣不足則運血無力，無以推動血液運行，血液凝滯脈內(nèi)，則成瘀血；②陰虛津液不足，燥熱內(nèi)結(jié)，灼傷營陰，則致脈絡(luò)瘀阻。陰虛燥熱，氣陰兩傷，水火不濟(jì)，心腎不交，而至不寐，不寐久治不愈，多與瘀血有關(guān)，常伴有舌暗，有瘀斑者，可加活血化瘀藥物，多起到事半功倍之效。由此可見，消渴病合并不寐的病機歸結(jié)為氣陰兩虛兼血瘀，熱擾心神，心腎不交，治則滋陰清熱，益氣活血為主。常用組方如下：黃芪50 g，酸棗仁50 g，黃精30 g，生地30 g，丹參20 g，柏子仁15 g，麥冬20 g，知母20 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，合歡皮20 g，夜交藤20 g。方中黃芪乃補氣之佳品，又有養(yǎng)血之功效，對氣血兩虛的效果顯著。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有黃芪多糖，具有雙向調(diào)節(jié)血糖的作用。方中酸棗仁性平味酸、甘，入心、肝二經(jīng)，能養(yǎng)心血益肝陰，為治由心肝陰血虧虛、心神失養(yǎng)而導(dǎo)致失眠多夢之要藥，且其味酸而收斂，具有斂陰生津止渴之功?，F(xiàn)代藥理研究表明其主要成分酸棗仁皂苷具有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、鎮(zhèn)痛、抗心律失常等作用[15]。黃精性平味甘，歸脾、肺、腎經(jīng)。既可滋補肺脾腎三臟之陰，治內(nèi)熱消渴，又可補益脾氣，以免滋膩過度，有礙脾胃運化之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃精多糖具有控制血糖，抗疲勞，增加冠脈流量，減輕冠狀動脈粥樣硬化，降低血壓，降低血脂，從而改善心臟供血作用，間接改善睡眠。生地味甘，性寒能生津，有養(yǎng)陰、潤燥、生津、清熱作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，生地亦有鎮(zhèn)靜作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，能夠明顯改善患者的失眠癥狀。丹參味苦性微寒，入心經(jīng)，既可清熱涼血，又可除煩安神，在活血同時又能養(yǎng)血，治虛煩不寐?，F(xiàn)代藥理表明其對中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。夜交藤性味甘平，歸屬心、肝二經(jīng)，可養(yǎng)血安神，為治療陰虛血少之失眠要藥。柏子仁味甘質(zhì)潤，藥性平和，主入心經(jīng)，具有養(yǎng)心安神的功效，可用于心之陰血不足、心神失養(yǎng)引起的心悸怔祌，虛煩不眠等癥。麥冬性微寒，味甘，具有養(yǎng)陰生津之功效，潤肺清心，對心煩失眠有效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，麥冬具有降糖作用，含有麥冬皂苷、氨基酸、黃酮類等成分，能夠作用于胰島，促進(jìn)胰島素細(xì)胞功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)其分泌作用。知母味苦性寒，但寒而不燥，入肺、胃、腎經(jīng)，具有清熱瀉火，生津潤燥的功效，上則清肺金瀉火，下則潤腎燥而滋陰。龍骨、牡蠣、珍珠母三味藥均有重鎮(zhèn)安神之功效，龍骨性平，味甘、澀，入心、肝、腎經(jīng)，具有鎮(zhèn)驚安神等功效，十分適合癇癲狂，怔忡健忘，失眠多夢等。牡蠣味咸澀，性微寒，歸肝、腎經(jīng)。因與龍骨功能相似，常相須為用。珍珠母入心經(jīng)，其質(zhì)地厚重屬鎮(zhèn)降之品，為鎮(zhèn)驚安神之要藥。合歡皮味甘平，入心、肝二經(jīng)，具有解郁安神、活血消腫的功效，用于憂郁、煩躁、失眠?，F(xiàn)代藥理研究表明，合歡皮具有催眠作用。夜交藤性味甘，微苦，性平和，歸屬心、肝二經(jīng)，可養(yǎng)血安神，為治療血虛、陰虛血少之失眠要藥。

3病案舉例

患者張某，女，57歲，2016年3月20日以“間斷口干口渴6年，加重伴失眠1年”為主訴。6年前因口干口渴診斷為“2型糖尿病”，使用藥物對癥治療，時有口干口渴癥狀、心悸，周身乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，納可，夜寐差，二便調(diào)。近1年夜寐欠安，需使用安眠藥助睡眠，然安眠藥逐漸失效，遂慕名來診?，F(xiàn)癥見：舌暗邊有瘀點，脈象細(xì)無力，來去少神。中醫(yī)診斷：消渴病合并不寐，氣陰兩虛兼瘀。治法：益氣養(yǎng)陰化瘀，交通心腎，清心安神。處方：黃芪50 g，黃精30 g，生地30 g，丹參20 g，合歡皮20 g，夜交藤20 g，肉桂3 g，白術(shù)20 g，黃連15 g，酸棗仁50 g，珍珠母30 g，甘草3 g，7付，日1劑，水煎300 ml分3次口服。3月28日二診：患者口干口渴、夜寐差略好轉(zhuǎn)，仍有周身乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴，偶有心悸，納可，二便調(diào)，舌淡暗邊有瘀點，脈象沉細(xì)。根據(jù)效不更方原則，繼續(xù)原方7付日1劑水煎300 ml分3次口服。4月5日三診：患者口干口渴癥狀緩解，仍周身乏力，偶有心悸，腰膝酸軟減輕，頭暈耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，納可，夜寐較前明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌暗，脈象沉。調(diào)整方劑，于上方中，加入黨參30 g以增加補氣之力。予10付日1劑水煎300 ml分3次口服。

按：該患年過五旬，消渴病病病史6年之久，氣血陰陽虧虛，久病血瘀內(nèi)生，陰陽失調(diào)，心腎不交，故見不寐。三診后患者因路途遙遠(yuǎn)，未在來診，電話隨訪，患者自訴現(xiàn)睡眠較好，夜內(nèi)睡眠達(dá)到6 h，首診癥狀基本消失，取得滿意療效。

4總結(jié)

中醫(yī)是通過疾病的癥狀來認(rèn)識其病因病機的。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)的“脾癉”“消渴”“消癉”范疇，祖國醫(yī)學(xué)古老的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》里就對其有相關(guān)論述。近年來，對消渴病的病因病機認(rèn)識漸趨一致，主要包括以下幾方面：稟賦不足、過食肥甘、五志過極、勞欲過度等等，病位根據(jù)肺、胃、腎分為上、中、下三消，病機主要為陰津虧損，燥熱偏盛，并且以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者相互作用，互為因果，消渴日久，病程遷延，燥熱耗氣，則逐漸發(fā)展為氣陰兩虛為主證的病證。失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不暝”等范疇，究其病因是由飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸失調(diào)，久病體虛，心神失養(yǎng)或神不守舍所致，病位與肝、脾、膽、胃、腎的陰陽氣血失調(diào)相關(guān)，病機則以陰陽失交為主?？梢娤逝c不寐的發(fā)生均是多種因素相互作用的結(jié)果，導(dǎo)致消渴病合并不寐的病因、病機更是復(fù)雜多變。消渴病合并不寐無論從病因病機，還是辨證論治方面，氣陰兩虛兼瘀證貫穿整個病程的始終，故在應(yīng)用方劑中當(dāng)以滋陰清熱，益氣活血為主，針對不同兼證，辨證論治，方能奏效。亦有許多經(jīng)典藥對：若腎陰虧虛，心火偏亢可予方劑中加入黃連、肉桂，二藥相合，寒熱并用，瀉南補北，交通心腎，明代李時珍有云“一冷一熱，一陰一陽，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也”；若痰瘀為患，中焦受阻，則可予方劑中加入半夏、茯神，兩者相需為用，化痰除濕，寧心安神，療效甚佳；若陰虛較甚，則重用酸棗仁、柏子仁、百合等藥，共譜養(yǎng)心陰，益肝血，寧心安神之功。

綜上可見，消渴病合并不寐的治療，更加強調(diào)辨證施治、個體化，有的放矢地選擇用藥，才能取得較好的療效。

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（收稿日期：2018-10-08 本文編輯：許俊琴）