周剛 于吉星

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。话l(fā)病機(jī)制；組織學(xué)改變

【中圖分類號(hào)】R543.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.9..02

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病（CHD），指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或堵塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起頭暈、氣促、心悸、胸痛等一系列缺血性表現(xiàn)的心臟病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心源性猝死。頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著相應(yīng)的危險(xiǎn)因素及相同的發(fā)病機(jī)制，但頸動(dòng)脈粥樣硬化較冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病略早，這對(duì)我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)和治療動(dòng)脈粥樣硬化、及時(shí)防治冠心病有著非常積極的意義。本文通過對(duì)冠狀動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系進(jìn)行分析，探討它們的相關(guān)性。

1 動(dòng)脈粥樣硬化（AS）

1.1 發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化是一種由多因素引起的，以高度特異性的細(xì)胞分子反應(yīng)為特征的慢性炎癥過程。主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大、中動(dòng)脈，如頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈，二者常同時(shí)被累及，從而相應(yīng)地引起顱腦和心臟的缺血性改變。

關(guān)于AS發(fā)病機(jī)制，最具代表性的是損傷反應(yīng)學(xué)說，認(rèn)為各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷及脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜層的沉積，動(dòng)脈壁發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，逐漸形成粥樣斑塊，斑塊破裂引起血小板活化、聚集，斑塊表面及腔內(nèi)血栓形成，最終導(dǎo)致血管狹窄和閉塞，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理過程。

1.2 危險(xiǎn)因素

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，尤其是血漿低密度脂蛋白（LDL）和血漿極低密度脂蛋白（VLDL）的升高，它們的氧化產(chǎn)物ox-LDL是形成泡沫細(xì)胞的主要因素，在動(dòng)脈粥樣硬化過程中，尤其在斑塊的發(fā)生、發(fā)展、破裂及血栓形成過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

其他傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素還包括高血壓、糖尿病及高胰島素血癥、代謝綜合征、吸煙、超重和肥胖、體力活動(dòng)缺乏、高齡、遺傳（冠心病家族史）、C-反應(yīng)蛋白增高，腎功能不全等。

1.3 檢測(cè)手段

1.3.1 血管造影檢查（DSA）

目前，應(yīng)用DSA行血管造影是檢測(cè)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種介入檢測(cè)方法，可以清晰地觀察血管狀況，準(zhǔn)確地反應(yīng)血管病變部位和程度，從而明確診斷，且造影發(fā)現(xiàn)問題可立即行介入治療。但同時(shí)也是一種有創(chuàng)檢查，有適應(yīng)癥要求，少數(shù)患者術(shù)中及術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，且部分患者因?qū)υ煊皠┻^敏而無法進(jìn)行檢查，加之費(fèi)用較高，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。

1.3.2 CT血管成像術(shù)（CTA）

通過靜脈注入造影劑，快速螺旋CT掃描獲取靶動(dòng)脈影像圖片，是評(píng)價(jià)血管系統(tǒng)微創(chuàng)、立體、可靠的檢查方法。但同樣存在適應(yīng)癥、部分患者對(duì)造影劑過敏等問題，臨床應(yīng)用有所受限。

1.3.3 彩色多普勒超聲（CDFI）

隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，血管探頭的靈敏度大幅提高，近年來已廣泛應(yīng)用于體表外周動(dòng)脈粥樣硬化的檢測(cè)及動(dòng)態(tài)觀察。不僅能準(zhǔn)確反映血管壁的病理變化、清晰地提供管腔狹窄程度，而且能監(jiān)測(cè)血流情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，極少出現(xiàn)漏診現(xiàn)象；且檢查結(jié)果與組織學(xué)改變具有良好的一致性，尤其適用于無癥狀人群的篩查與隨訪。且彩超檢查方便、具有實(shí)時(shí)性；安全、無創(chuàng)，可反復(fù)操作；無需造影劑；價(jià)格相對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，易為患者接受，適合臨床應(yīng)用與推廣，尤其適合不具備介入及CT檢查條件的基層醫(yī)療單位。

2 冠狀動(dòng)脈病變與冠心?。–HD）

冠狀動(dòng)脈病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性以及病患者最主要的病理變化和病理生理學(xué)基礎(chǔ)，屬于慢性病變，其病理損害的發(fā)生發(fā)展可長達(dá)數(shù)十年。冠狀動(dòng)脈根據(jù)解剖分為左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈4支，粥樣硬化可累及其中的單、雙或3支，亦可4支同時(shí)受累。冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度可以分為無斑塊、輕度斑塊、中度斑塊、嚴(yán)重斑塊和再血管化5個(gè)等級(jí)。冠狀動(dòng)脈的病變程度可直接影響冠心病患者的病情分級(jí)、診療方案及預(yù)后等。

冠狀動(dòng)脈造影檢查是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變判斷標(biāo)準(zhǔn)：管腔直徑狹窄程度<50%為輕度；50%≤狹窄程度≤75%為中度；狹窄程度>75%為重度。冠狀動(dòng)脈或其大分支的血管有1支或1支以上直徑狹窄≥50%即診斷為冠心病。

3 頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）

頸動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最為常見也是最為重要的種類型，指雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）、頸總動(dòng)脈分叉部位（BIF）及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（ICA）的管壁內(nèi)中膜增厚、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、斑塊或潰瘍形成，血管失去彈性以及管腔狹窄等。

3.1 檢測(cè)方法

頸動(dòng)脈位置表淺易選取，管腔較大，彩色多普勒超聲檢查可清晰顯示血管內(nèi)中膜層厚度、斑塊有無、斑塊數(shù)量和形態(tài)大小、管腔狹窄部位及嚴(yán)重程，同時(shí)能進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，是目前首選的無創(chuàng)檢測(cè)手段。

分別對(duì)頸總動(dòng)脈、頸決動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段進(jìn)行連續(xù)掃描，血管壁縱向超聲顯像表現(xiàn)為被中間低回聲帶分隔的兩條平行強(qiáng)回聲亮線，兩條亮線間的距離即為內(nèi)中膜（IMT）；斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突向管腔內(nèi)，厚度測(cè)量是從表面的纖維帽至血管壁外膜的垂直距離，斑塊內(nèi)部回聲具有多樣性；沿血管走向行橫切面掃查，測(cè)量管腔狹窄度。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度

正常內(nèi)中膜厚度（IMT）應(yīng)<1.0 mm，IMT≥1.1 mm為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚；IMT≥1.3 mm為斑塊形成。斑塊又可分為低回聲軟斑（提示富含脂質(zhì)或出血）、等回聲纖維性扁平斑塊（富含膠質(zhì)）、強(qiáng)回聲鈣化性硬斑塊（伴聲影）及不均質(zhì)回聲的混合型斑塊。目前認(rèn)為，低回聲的軟斑塊具有較大的富脂質(zhì)核心，易斑塊內(nèi)出血，較不穩(wěn)定；而斑塊內(nèi)出血致表面纖維帽破裂或有潰瘍形成則是斑塊不穩(wěn)定性的高度敏感標(biāo)志。

血管壁內(nèi)中膜增厚是早期動(dòng)脈粥樣硬化的指征，斑塊形成是動(dòng)脈粥樣硬化的典型標(biāo)志，而管腔狹窄則是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的一個(gè)晚期表現(xiàn)。頸動(dòng)脈粥樣硬化按超聲表現(xiàn)分為輕、中、重三度，僅IMT增厚為輕度，中度表現(xiàn)為有斑塊形成，無血流動(dòng)力學(xué)紊亂，若有狹窄性斑塊，血管壁增厚、回聲增強(qiáng)，多普勒顯示血流受阻則歸為重度。

4 頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈病變的組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性

大量研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重呈正相關(guān)。

臨床對(duì)照檢查顯示，冠心病患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、斑塊檢出率和管腔狹窄率明顯高于非冠心病者；且隨著冠脈病變支數(shù)的增加，頸動(dòng)脈IMT厚度逐漸增加，斑塊檢出率明顯增高，斑塊面積變大，性質(zhì)漸以不穩(wěn)定的軟斑塊及混合斑塊為主，多發(fā)斑塊所占比例明顯上升，管腔狹窄程度也越來越高，差異均具有顯著性意義。提示隨著頸動(dòng)脈IMT增厚、不穩(wěn)定斑塊檢出率的增加、管腔狹窄度的升高，造影顯示的冠狀動(dòng)脈病變程度加重、病變范圍擴(kuò)大、病變支數(shù)明顯增加。其中，相對(duì)于頸動(dòng)脈IMT增厚、預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件更可靠的指標(biāo)是頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)到易損斑塊。

5 討 論

現(xiàn)在的研究一致認(rèn)為，冠心病的發(fā)生是在先天遺傳因子和后天環(huán)境因素基礎(chǔ)上，多種危險(xiǎn)因素協(xié)同作用的結(jié)果。傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中性別、年齡和遺傳為不可控性危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素大多可以修正甚至消除。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該檢查的有創(chuàng)性及費(fèi)用較高等原因限制了其在臨床的廣泛開展。

頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率與冠心病發(fā)病率密切相關(guān)，和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著相似的危險(xiǎn)因素、相同的病理基礎(chǔ)、一樣的發(fā)病機(jī)制及病變進(jìn)程。頸動(dòng)脈作為外周動(dòng)脈，其粥樣硬化改變程度是反映包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的全身動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的窗口。

研究表明，頸IMT增厚的嚴(yán)重程度與冠脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，頸動(dòng)脈IMT的增加可為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈損害的獨(dú)立指標(biāo)；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是預(yù)警冠心病的獨(dú)立因子，在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的預(yù)測(cè)作用強(qiáng)于其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。通過高頻多普勒超聲測(cè)量頸動(dòng)脈IMT厚度、斑塊穩(wěn)定性及管腔狹窄度，可間接反映冠狀動(dòng)脈有無病變及病變的范圍和嚴(yán)重程度，從而預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的存在及發(fā)病程度。頸動(dòng)脈超聲具有無創(chuàng)、操作簡便、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，非常適用于冠心病的常規(guī)篩查及流行病學(xué)研究。

早期重視并積極糾正危險(xiǎn)因素，在無癥狀時(shí)早期診斷并給予干預(yù)將對(duì)冠心病的防治起到?jīng)Q定性的作用，能夠有效減少不良心血管事件的發(fā)生。因此，建議對(duì)具有冠心病危險(xiǎn)因互的高危人群定期進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)血管病變，尤其對(duì)具有不穩(wěn)定性斑塊的高?；颊?，應(yīng)及時(shí)制定合理有效的診療措施，包括指導(dǎo)調(diào)整生活方式、藥物干預(yù)，必要時(shí)行手術(shù)治療，并定期追蹤隨訪。相信隨著對(duì)冠心病研究的深入以及人民群眾保健意識(shí)的不斷提高，我國冠心病的發(fā)病率和病死率將大幅降低。

本文編輯：趙小龍