周剛 于吉星

【關(guān)鍵詞】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；發(fā)病機(jī)制；組織學(xué)改變

【中圖分類號】R543.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.9..02

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病（CHD），指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或堵塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起頭暈、氣促、心悸、胸痛等一系列缺血性表現(xiàn)的心臟病，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心源性猝死。頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著相應(yīng)的危險因素及相同的發(fā)病機(jī)制，但頸動脈粥樣硬化較冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病略早，這對我們早期發(fā)現(xiàn)和治療動脈粥樣硬化、及時防治冠心病有著非常積極的意義。本文通過對冠狀動脈病變與頸動脈粥樣硬化之間的關(guān)系進(jìn)行分析，探討它們的相關(guān)性。

1 動脈粥樣硬化（AS）

1.1 發(fā)病機(jī)制

動脈粥樣硬化是一種由多因素引起的，以高度特異性的細(xì)胞分子反應(yīng)為特征的慢性炎癥過程。主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大、中動脈，如頸動脈、冠狀動脈，二者常同時被累及，從而相應(yīng)地引起顱腦和心臟的缺血性改變。

關(guān)于AS發(fā)病機(jī)制，最具代表性的是損傷反應(yīng)學(xué)說，認(rèn)為各種危險因素?fù)p傷及脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜層的沉積，動脈壁發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，逐漸形成粥樣斑塊，斑塊破裂引起血小板活化、聚集，斑塊表面及腔內(nèi)血栓形成，最終導(dǎo)致血管狹窄和閉塞，這是一個動態(tài)的病理過程。

1.2 危險因素

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常是發(fā)生動脈粥樣硬化的主要危險因素，尤其是血漿低密度脂蛋白（LDL）和血漿極低密度脂蛋白（VLDL）的升高，它們的氧化產(chǎn)物ox-LDL是形成泡沫細(xì)胞的主要因素，在動脈粥樣硬化過程中，尤其在斑塊的發(fā)生、發(fā)展、破裂及血栓形成過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

其他傳統(tǒng)的危險因素還包括高血壓、糖尿病及高胰島素血癥、代謝綜合征、吸煙、超重和肥胖、體力活動缺乏、高齡、遺傳（冠心病家族史）、C-反應(yīng)蛋白增高，腎功能不全等。

1.3 檢測手段

1.3.1 血管造影檢查（DSA）

目前，應(yīng)用DSA行血管造影是檢測血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種介入檢測方法，可以清晰地觀察血管狀況，準(zhǔn)確地反應(yīng)血管病變部位和程度，從而明確診斷，且造影發(fā)現(xiàn)問題可立即行介入治療。但同時也是一種有創(chuàng)檢查，有適應(yīng)癥要求，少數(shù)患者術(shù)中及術(shù)后會出現(xiàn)并發(fā)癥，且部分患者因?qū)υ煊皠┻^敏而無法進(jìn)行檢查，加之費(fèi)用較高，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。

1.3.2 CT血管成像術(shù)（CTA）

通過靜脈注入造影劑，快速螺旋CT掃描獲取靶動脈影像圖片，是評價血管系統(tǒng)微創(chuàng)、立體、可靠的檢查方法。但同樣存在適應(yīng)癥、部分患者對造影劑過敏等問題，臨床應(yīng)用有所受限。

1.3.3 彩色多普勒超聲（CDFI）

隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，血管探頭的靈敏度大幅提高，近年來已廣泛應(yīng)用于體表外周動脈粥樣硬化的檢測及動態(tài)觀察。不僅能準(zhǔn)確反映血管壁的病理變化、清晰地提供管腔狹窄程度，而且能監(jiān)測血流情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化，極少出現(xiàn)漏診現(xiàn)象；且檢查結(jié)果與組織學(xué)改變具有良好的一致性，尤其適用于無癥狀人群的篩查與隨訪。且彩超檢查方便、具有實(shí)時性；安全、無創(chuàng)，可反復(fù)操作；無需造影劑；價格相對經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，易為患者接受，適合臨床應(yīng)用與推廣，尤其適合不具備介入及CT檢查條件的基層醫(yī)療單位。

2 冠狀動脈病變與冠心?。–HD）

冠狀動脈病變是冠狀動脈粥樣硬化性以及病患者最主要的病理變化和病理生理學(xué)基礎(chǔ)，屬于慢性病變，其病理損害的發(fā)生發(fā)展可長達(dá)數(shù)十年。冠狀動脈根據(jù)解剖分為左冠狀動脈主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈4支，粥樣硬化可累及其中的單、雙或3支，亦可4支同時受累。冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度可以分為無斑塊、輕度斑塊、中度斑塊、嚴(yán)重斑塊和再血管化5個等級。冠狀動脈的病變程度可直接影響冠心病患者的病情分級、診療方案及預(yù)后等。

冠狀動脈造影檢查是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈粥樣硬化病變判斷標(biāo)準(zhǔn)：管腔直徑狹窄程度<50%為輕度；50%≤狹窄程度≤75%為中度；狹窄程度>75%為重度。冠狀動脈或其大分支的血管有1支或1支以上直徑狹窄≥50%即診斷為冠心病。

3 頸動脈粥樣硬化（CAS）

頸動脈粥樣硬化是動脈硬化中最為常見也是最為重要的種類型，指雙側(cè)頸總動脈（CCA）、頸總動脈分叉部位（BIF）及頸內(nèi)動脈顱外段（ICA）的管壁內(nèi)中膜增厚、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、斑塊或潰瘍形成，血管失去彈性以及管腔狹窄等。

3.1 檢測方法

頸動脈位置表淺易選取，管腔較大，彩色多普勒超聲檢查可清晰顯示血管內(nèi)中膜層厚度、斑塊有無、斑塊數(shù)量和形態(tài)大小、管腔狹窄部位及嚴(yán)重程，同時能進(jìn)行血流動力學(xué)測定，是目前首選的無創(chuàng)檢測手段。

分別對頸總動脈、頸決動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段進(jìn)行連續(xù)掃描，血管壁縱向超聲顯像表現(xiàn)為被中間低回聲帶分隔的兩條平行強(qiáng)回聲亮線，兩條亮線間的距離即為內(nèi)中膜（IMT）；斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突向管腔內(nèi)，厚度測量是從表面的纖維帽至血管壁外膜的垂直距離，斑塊內(nèi)部回聲具有多樣性；沿血管走向行橫切面掃查，測量管腔狹窄度。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度

正常內(nèi)中膜厚度（IMT）應(yīng)<1.0 mm，IMT≥1.1 mm為頸動脈內(nèi)中膜增厚；IMT≥1.3 mm為斑塊形成。斑塊又可分為低回聲軟斑（提示富含脂質(zhì)或出血）、等回聲纖維性扁平斑塊（富含膠質(zhì)）、強(qiáng)回聲鈣化性硬斑塊（伴聲影）及不均質(zhì)回聲的混合型斑塊。目前認(rèn)為，低回聲的軟斑塊具有較大的富脂質(zhì)核心，易斑塊內(nèi)出血，較不穩(wěn)定；而斑塊內(nèi)出血致表面纖維帽破裂或有潰瘍形成則是斑塊不穩(wěn)定性的高度敏感標(biāo)志。

血管壁內(nèi)中膜增厚是早期動脈粥樣硬化的指征，斑塊形成是動脈粥樣硬化的典型標(biāo)志，而管腔狹窄則是動脈粥樣硬化進(jìn)展的一個晚期表現(xiàn)。頸動脈粥樣硬化按超聲表現(xiàn)分為輕、中、重三度，僅IMT增厚為輕度，中度表現(xiàn)為有斑塊形成，無血流動力學(xué)紊亂，若有狹窄性斑塊，血管壁增厚、回聲增強(qiáng)，多普勒顯示血流受阻則歸為重度。

4 頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變的組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性

大量研究表明，頸動脈粥樣硬化程度與冠狀動脈病變嚴(yán)重呈正相關(guān)。

臨床對照檢查顯示，冠心病患者頸動脈內(nèi)中膜增厚、斑塊檢出率和管腔狹窄率明顯高于非冠心病者；且隨著冠脈病變支數(shù)的增加，頸動脈IMT厚度逐漸增加，斑塊檢出率明顯增高，斑塊面積變大，性質(zhì)漸以不穩(wěn)定的軟斑塊及混合斑塊為主，多發(fā)斑塊所占比例明顯上升，管腔狹窄程度也越來越高，差異均具有顯著性意義。提示隨著頸動脈IMT增厚、不穩(wěn)定斑塊檢出率的增加、管腔狹窄度的升高，造影顯示的冠狀動脈病變程度加重、病變范圍擴(kuò)大、病變支數(shù)明顯增加。其中，相對于頸動脈IMT增厚、預(yù)測冠狀動脈事件更可靠的指標(biāo)是頸動脈超聲檢測到易損斑塊。

5 討 論

現(xiàn)在的研究一致認(rèn)為，冠心病的發(fā)生是在先天遺傳因子和后天環(huán)境因素基礎(chǔ)上，多種危險因素協(xié)同作用的結(jié)果。傳統(tǒng)危險因素中性別、年齡和遺傳為不可控性危險因素，其他危險因素大多可以修正甚至消除。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該檢查的有創(chuàng)性及費(fèi)用較高等原因限制了其在臨床的廣泛開展。

頸動脈粥樣硬化發(fā)病率與冠心病發(fā)病率密切相關(guān)，和冠狀動脈粥樣硬化有著相似的危險因素、相同的病理基礎(chǔ)、一樣的發(fā)病機(jī)制及病變進(jìn)程。頸動脈作為外周動脈，其粥樣硬化改變程度是反映包括冠狀動脈在內(nèi)的全身動脈粥樣硬化進(jìn)程的窗口。

研究表明，頸IMT增厚的嚴(yán)重程度與冠脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，頸動脈IMT的增加可為預(yù)測冠狀動脈損害的獨(dú)立指標(biāo)；頸動脈粥樣硬化斑塊是預(yù)警冠心病的獨(dú)立因子，在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的預(yù)測作用強(qiáng)于其他傳統(tǒng)危險因素。通過高頻多普勒超聲測量頸動脈IMT厚度、斑塊穩(wěn)定性及管腔狹窄度，可間接反映冠狀動脈有無病變及病變的范圍和嚴(yán)重程度，從而預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的存在及發(fā)病程度。頸動脈超聲具有無創(chuàng)、操作簡便、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，非常適用于冠心病的常規(guī)篩查及流行病學(xué)研究。

早期重視并積極糾正危險因素，在無癥狀時早期診斷并給予干預(yù)將對冠心病的防治起到?jīng)Q定性的作用，能夠有效減少不良心血管事件的發(fā)生。因此，建議對具有冠心病危險因互的高危人群定期進(jìn)行頸動脈超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)血管病變，尤其對具有不穩(wěn)定性斑塊的高危患者，應(yīng)及時制定合理有效的診療措施，包括指導(dǎo)調(diào)整生活方式、藥物干預(yù)，必要時行手術(shù)治療，并定期追蹤隨訪。相信隨著對冠心病研究的深入以及人民群眾保健意識的不斷提高，我國冠心病的發(fā)病率和病死率將大幅降低。

本文編輯：趙小龍