宋玉光 李杰 蔡建平

[摘要] 目的 研究比較單側(cè)入路雙側(cè)減壓與雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓在腰椎管狹窄癥內(nèi)固定術(shù)患者中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選擇2015年1月～2017年1月四川省宜賓市第二人民醫(yī)院收治的腰椎管狹窄癥患者113例為研究對(duì)象，按患者手術(shù)方式不同分為觀察組（n = 60）和對(duì)照組（n = 53），其中觀察組采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療，對(duì)照組采用雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)治療。對(duì)兩組患者的手術(shù)進(jìn)行情況、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度、腰椎功能等進(jìn)行評(píng)價(jià)比較。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等指標(biāo)均低于對(duì)照組（P < 0.05）。 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后12個(gè)月視覺模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后12個(gè)月的VAS、ODI均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 單側(cè)入路雙側(cè)減壓與雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)均能治療腰椎管狹窄癥，但單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)的創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)術(shù)后疼痛程度和腰椎功能改善程度更好，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 單側(cè)入路雙側(cè)減壓；雙側(cè)棘突旁小切口入路；腰椎管狹窄癥；臨床效果；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（c）-0062-04

Comparison of the effect of bilateral decompression through unilateral approach and bilateral decompression through bilateral paracinar small incision in lumbar spinal stenosis patients with internal fixation

SONG Yuguang LI Jie CAI Jianping CHEN Ji

Department of Orthopedics， the Second People′s Hospital of Yibin City， Sichuan Province， Yibin 644000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of bilateral decompression through unilateral approach and bilateral decompression through bilateral paracentric small incision in lumbar spinal stenosis patients. Methods From January 2015 to January 2017， the Second People′s Hospital of Yibin City were analyzed during the period of 113 patients with lumbar spinal stenosis disease as the research objects， and they were divided into observation group （n = 60） and control group （n = 53） according to the different surgical procedure， the observation group uses the unilateral approach bilateral decompression treatment， control group adopts double side beside the spine bilateral decompression treatment through small incision. The operative status， complication rate， pain degree and lumbar function of the two groups were evaluated and compared. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， hospitalization time and other indicators in the observation group were all lower than those in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the observation group and the control group （P > 0.05）. The visual simulation score （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI） at 12 months after surgery were lower in the two groups than those before surgery， and the VAS and ODI at 12 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Bilateral decompression through unilateral approach and bilateral decompression through bilateral paracentric small incision can both treat lumbar spinal stenosis， but bilateral decompression through unilateral approach has less trauma and faster postoperative recovery， and is better for postoperative pain and improvement of lumbar function， which is worthy of further promotion and application.

[Key words] Bilateral decompression of unilateral approach； Bilateral decompression by small incision beside spinous process； Lumbar spinal stenosis； Clinical efficacy； Complications

腰椎管狹窄癥是由于患者的椎管中的纖維結(jié)締組織或骨性結(jié)締組織異常增生引起的腰椎硬膜囊和神經(jīng)根的壓力，從而引起患者的腰腿痛和間歇性跛行等臨床癥狀。多發(fā)于40歲以上的中年人[1]。該類患者在休息或靜息狀態(tài)時(shí)常不出現(xiàn)任何癥狀，在經(jīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后患者即出現(xiàn)下肢疼痛、麻木感等日常癥狀，患者需進(jìn)行休息后才能適當(dāng)緩解。隨著病情的加重，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響[2]。因此，有必要對(duì)此類患者采取積極有效的治療方式進(jìn)行緩解，其中手術(shù)治療是此類患者主要的治療方式。常用的后路腰椎椎體間融合術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)已不受臨床的認(rèn)可[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，單側(cè)入路雙側(cè)減壓、雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓等手術(shù)治療方式在腰椎管狹窄癥患者中表現(xiàn)出了良好的效果，患者術(shù)后的預(yù)后良好，穩(wěn)定性好，腰椎功能能夠迅速恢復(fù)[4]。但是，根據(jù)臨床病例報(bào)道[5]顯示，在雙側(cè)減壓術(shù)的操作過程中，手術(shù)的入路不同可得到不同的預(yù)后效果。為了進(jìn)一步探討手術(shù)入路切口的不同對(duì)手術(shù)效果的影響，結(jié)合四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以我院收治的腰椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象，分別采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓與雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓進(jìn)行手術(shù)治療，觀察比較患者的預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析的方法，選擇2015年1月～2017年1月我院收治的腰椎管狹窄癥患者113例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①患者經(jīng)X線檢查確診為腰椎管狹窄癥，表現(xiàn)為典型的腰腿痛、間歇性跛行等癥狀；②患者經(jīng)保守治療無效，并具有手術(shù)指征的患者；③患者能夠耐受本研究的手術(shù)治療方法；④患者簽署知情同意書，研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的雙側(cè)椎間孔狹窄患者；②雙側(cè)椎間孔腹側(cè)位嚴(yán)重鈣化；③患者精神狀態(tài)正常，能夠配合完成術(shù)后的隨訪觀察；④并發(fā)全身惡性腫瘤疾病。將上述患者按手術(shù)治療方式的不同分為觀察組（n = 60）和對(duì)照組（n = 53），兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療，患者取全身靜脈麻醉后采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，在X線引導(dǎo)下確認(rèn)損傷的腰椎節(jié)段，并明確患者上下椎弓根位置。然后在患側(cè)皮膚表面做一3～5 cm的手術(shù)切口，依次剝離患者棘突、椎板、椎旁的肌肉組織，使患者患側(cè)的椎板及相鄰關(guān)節(jié)充分暴露。選擇患者的上關(guān)節(jié)突與橫突根部的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在X線引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘。減壓經(jīng)鈍性分離進(jìn)入，然后置入椎弓根螺釘，確認(rèn)螺釘位置無誤后安裝連接桿，然后分離暴露椎板間隙，使用弧形骨刀剔除患者的上、下關(guān)節(jié)突，對(duì)椎間孔進(jìn)行減壓。然后分離并切除上位椎板上的黃韌帶，暴露硬脊膜和神經(jīng)根組織，然后進(jìn)行對(duì)側(cè)潛行減壓操作。采用弧形骨刀或刮勺剔除對(duì)側(cè)椎體棘突附著的黃韌帶及增生組織，并進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根和硬脊膜。將剔除的骨塊狀材料植入椎間融合器，安裝連接桿后對(duì)融合間隙加壓融合，X線確認(rèn)椎間融合內(nèi)固定效果。放置引流導(dǎo)管后逐層縫合傷口，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。

對(duì)照組采用雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)治療，患者取全身靜脈麻醉后采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，在X線引導(dǎo)下確認(rèn)損傷的腰椎節(jié)段，并明確患者上下椎弓根位置，然后在雙側(cè)棘突旁做一3～5 cm的手術(shù)切口，依次剝離患者棘突、椎板、椎旁的肌肉組織，使得患者患側(cè)的椎板及相鄰關(guān)節(jié)充分暴露。在X線引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘并確認(rèn)置入位置良好，然后依次切除患者的雙側(cè)上下椎板和黃韌帶增生組織，去除棘突基底處的增生骨質(zhì)，使得硬脊膜和神經(jīng)根得到充分松解。去除患者雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)一步擴(kuò)大椎間孔，對(duì)患者的雙側(cè)神經(jīng)根充分減壓。將剔除的骨塊狀材料植入椎間融合器，安裝連接桿后對(duì)融合間隙加壓融合，X線確認(rèn)椎間融合內(nèi)固定效果。放置引流導(dǎo)管后逐層縫合傷口，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行記錄比較，主要觀察的臨床指標(biāo)有手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間。對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行記錄、比較。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪觀察，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分比較，VAS得分范圍為0～10分，評(píng)分越高，表明患者的疼痛程度越劇烈[8]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，該量表滿分為50分，得分越高，表明患者的腰椎功能越差[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較

兩組患者術(shù)前ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者術(shù)后12個(gè)月ODI均低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后12個(gè)月的ODI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

腰椎管狹窄癥在中老年人群中有較高的發(fā)病率，對(duì)患者的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量有較為嚴(yán)重的負(fù)面影響，其發(fā)病原因可概括為患者在長(zhǎng)年累積的骨關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致患者的腰椎間盤出現(xiàn)退行性改變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間板增生及黃韌帶肥厚等引起患者的腰腿痛、間歇性跛行等癥狀。癥狀較輕的患者可采用傳統(tǒng)的保守療法治療，包括腹肌鍛煉、腰部保護(hù)、對(duì)癥處理、理療推拿按摩、藥物外敷等，或者應(yīng)用中醫(yī)藥進(jìn)行藥物治療[10]。但是對(duì)于經(jīng)保守治療無效的患者，往往需要采用手術(shù)治療，手術(shù)治療以椎管減壓+內(nèi)固定為治療原則，包括椎板開窗、半椎板切除、全椎板切除等手術(shù)治療方式[11]。傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢、預(yù)后效果差等缺點(diǎn)已不受臨床的認(rèn)可。根據(jù)相關(guān)報(bào)道[12-14]顯示，在雙側(cè)減壓術(shù)的操作過程中，手術(shù)的入路不同可得到不同的預(yù)后效果。

在本研究中，觀察組患者采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療，對(duì)照組患者采用雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)治療，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等均低于對(duì)照組，提示觀察組患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，這是因?yàn)橛^察組采用的是單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療，即通過單側(cè)椎間孔完成癥狀較重一側(cè)的減壓，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的切除、半椎板增生組織的減壓、神經(jīng)根管及椎管減壓及椎間植骨融合內(nèi)固定，操作過程中可避免過對(duì)患者脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，保留了患者棘突、棘間及棘上韌帶等完整結(jié)構(gòu)，維持了脊椎的穩(wěn)定性[15-17]。因此，在術(shù)中操作時(shí)，相對(duì)于雙側(cè)入路手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量也有降低，患者術(shù)后恢復(fù)更快。觀察組患者在術(shù)后12個(gè)月的VAS均低于對(duì)照組，提示單側(cè)入路手術(shù)治療后患者的術(shù)后疼痛程度能夠得到進(jìn)一步緩解，這是因?yàn)閱蝹?cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大減壓治療術(shù)能在保證患者腰椎功能穩(wěn)定的條件下，能夠充分發(fā)揮減壓、松解神經(jīng)、緩解癥狀的目的，因此患者術(shù)后的疼痛程度更低[19-20]。此外，觀察組患者在術(shù)后12個(gè)月的ODI指數(shù)均低于對(duì)照組，也進(jìn)一步提示單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)能夠使患者在術(shù)后獲得更好腰椎活動(dòng)功能，患者的預(yù)后效果更好。

綜上所述，與雙側(cè)棘突旁小切口入路雙側(cè)減壓術(shù)比較，單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥的預(yù)后效果更好，其創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)術(shù)后疼痛程度和腰椎功能改善程度更好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 湯鋒武，符鋒，蔣顯鋒，等.經(jīng)皮椎間孔鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療椎間盤突出致腰椎管狹窄癥[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（12）：1234-1238.

[2] 劉鵬，王爽，孫慶，等.微創(chuàng)單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓治療老年腰椎管狹窄癥的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（17）：4935-4936.

[3] 劉漢照，高占良.腰椎管狹窄癥的致壓因素及減壓治療效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（32）：77-79.

[4] 胡偉，趙杰，鞏陳，等.單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓治療單側(cè)癥狀為主腰椎管狹窄的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016， 96（21）：1673-1676.

[5] 馮太山.經(jīng)后路單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓椎間隙植骨融合內(nèi)固定改良術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（15）：2751-2752.

[6] Marle AV，Moojen WA，Arts MP，et al. Interspinous Process Devices versus Standard Conventional Surgical Decompression for Lumbar Spinal Stenosis：Cost Utility Analysis [J]. Spine J，2016，16（6）：702-710.

[7] 王智博，魏冬梅，袁旭芳，等.經(jīng)后路單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓椎間隙植骨融合內(nèi)固定改良術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（14）：2103-2104.

[8] Franco P，Roberto P，Maria MPP，et al. Lumbar Interspinous Process Fixation and Fusion with Stand-Alone Interlaminar Lumbar Instrumented Fusion Implant in Patients with Degenerative Spondylolisthesis Undergoing Decompression for Spinal Stenosis [J]. Asian Spine J，2016， 10（1）：27-37.

[9] 李強(qiáng)，趙永生，陳修福，等.經(jīng)后路單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓椎間隙植骨融合內(nèi)固定改良術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（23）：191-192.

[10] Schenck C，Susante JV，Gorp MV，et al. Lumbar spinal canal dimensions measured intraoperatively after decompression are not properly rendered on early postoperative MRI [J]. Acta Neurochirurgica，2016，158（5）：981-988.

[11] 桂凱紅，張海燕，黃林，等.微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓固定與開放雙側(cè)減壓固定治療單間隙腰椎管狹窄癥療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34（3）：228-230.

[12] 鄧必權(quán)，胡華，滕宇，等.經(jīng)后路單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓椎間隙植骨融合內(nèi)固定改良術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥[J].中國(guó)臨床研究，2017，30（3）：306-309.

[13] 黃開，楊金華.單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)和全椎板切除減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥，2016， 42（14）：1576-1578.

[14] 劉繼波，李江龍，謝大偉，等.單側(cè)入路擴(kuò)大椎管減壓與全椎板切除術(shù)治療以單側(cè)癥狀為主的腰椎管狹窄癥的臨床療效[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（29）：4157-4159.

[15] 張磊.經(jīng)椎間孔單側(cè)入路雙側(cè)減壓融合內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥[D].杭州：浙江大學(xué)，2017.

[16] 姚羽，姜星杰，張烽，等.單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（19）：2320-2322.

[17] 任明亮，李輝，劉冬斌，等.顯微內(nèi)窺鏡下單側(cè)入路椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（3）：370-374.

[18] 張磊，方向前，趙興，等.經(jīng)椎間孔單側(cè)入路雙側(cè)減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥的近期療效觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2017，31（5）：519-526.

[19] 徐政，陳金傳，劉藝.經(jīng)皮椎間孔鏡單、雙側(cè)入路雙側(cè)減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的短期療效比較[J].山東醫(yī)藥，2018，23（1）：81-83.

[20] 徐清平，宋登峰，何劍星，等.微創(chuàng)單側(cè)固定雙側(cè)減壓在單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者中的效果分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，34（1）：34-37.

（收稿日期：2018-11-26 本文編輯：封 華）